韩氏穴位神经刺激仪围术期应用对剖宫产产妇术后镇痛和镇吐的效果
2020-12-30刘永辉李胜华曹家刚王长社赵继蓉
刘永辉 李胜华 曹家刚 罗 威 王长社 赵继蓉
剖宫产术后常伴有宫缩痛和切口痛,以术后48 h内最为严重,部分可演变为慢性疼痛,产妇可发生焦虑、抑郁等一系列并发症。对于剖宫产术后疼痛,临床上多给予产妇大剂量阿片类药物镇痛,但易发生术后恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应。有研究[1-2]报道,剖宫产术后恶心呕吐发生率高达50%~80%。设置韩氏穴位神经刺激仪(Han’s acupoint nerve stimulator, HANS)至不同参数进行穴位电刺激,是一种无创、非药物性技术,通过刺激穴位局部组织、脊髓、脊髓上中枢等部位,释放内啡肽、脑啡肽、强啡肽等多种生物活性物质,增强镇痛作用,具有独特的优势[3]。有研究[4-5]结果表明,应用HANS刺激相应穴位可明显减轻产妇分娩期间的疼痛。李雨利等[6]对行宫腔镜检查和治疗前的患者应用HANS刺激穴位,可改善其术后短时间内下腹部疼痛、恶心、呕吐等不适。本研究应用HANS将预防性镇痛与多模式镇痛相结合,在剖宫产围术期不同时间点刺激产妇的相应穴位,评估其应用于产妇术后镇痛和镇吐的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2017年1月-2018年12月在上海市嘉定区妇幼保健院行择期剖宫产术的初产妇135例,均为单胎足月,年龄范围20~35岁,体重范围70~90 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为刺激组、安慰组和空白组3组,每组45例。入选标准:无长期服用镇痛药物史,无相关药物过敏史,无蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞禁忌,无术中须紧急抢救的并发症,自愿参加本次研究。排除标准:术中麻醉效果不理想,需加用其他镇痛、镇静药物,由各种原因导致不能完成术后随访和评估,其他原因需中止研究。本研究经医院伦理委员会审核和批准[批准号为(2016)伦审第(13)号)],所有产妇均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 所有产妇均采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉。产妇入手术室后开放上肢静脉通道,常规监测心率、血压、心电图(ECG)和经皮动脉血氧饱和度(SpO2)。取左侧卧屈曲位,消毒背部穿刺部位,经L3至L4椎间隙穿刺成功后于蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液12 mg,然后向头侧置入硬膜外导管3~4 cm并妥善固定,回抽无血、无脑脊液后,经硬膜外导管给予1.5%利多卡因3 mL(含1∶200 000肾上腺素)作为试验剂量,观察5 min,确认无局部麻醉药物中毒和全脊髓麻醉的表现,采用针刺法确认麻醉平面满意后开始手术。
1.2.2 术后镇痛和镇吐方法 3组产妇均于术毕即刻连接电子镇痛泵(型号为HK1000,江苏爱朋医疗科技股份有限公司),行硬膜外患者自控镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA),镇痛泵的配方为舒芬太尼注射液100 μg+0.75%盐酸罗哌卡因注射液30 mL+0.9%氯化钠溶液至150 mL。PCEA参数设置:无背景剂量,单次剂量6 mL,锁定时间20 min,每小时最大剂量15 mL。刺激组给予PCEA联合应用HANS(型号为HANS-200A,南京济生医疗科技有限公司)刺激,分别于术前1 d、手术当日、术后1 d的早晚各1次将HANS电极连接于同侧上、下肢合谷-劳宫穴和足三里-三阴交穴,以刺激参数为2/100 Hz的疏密波、产妇自感最大耐受度的电流强度(15~25 mA)刺激穴位30 min。安慰组给予PCEA联合应用HANS进行安慰性刺激,穴位电刺激的时间和穴位选择均同刺激组,以刺激参数为2/100 Hz的疏密波、5 mA的电流强度刺激穴位10 s后停止20 s,再重复上述操作,共刺激穴位30 min。空白组仅于术后行PCEA,不行穴位电刺激。
1.3 观察指标 分别于术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和36 h(T4)时进行疼痛VAS评分,记录术毕至T1、T1至T2、T2至T3、T3至T44个时间段镇痛泵中镇痛药物的用量和用药总量。记录产妇镇痛泵自控按压次数、有效按压次数、有效按压比例,恶心、呕吐发生率,产妇满意度评分(0~10分,0分为很不满意,10分为非常满意)。
2 结 果
2.1 一般资料比较 刺激组有1例产妇因产后情绪不佳退出本研究,安慰组有1例因产后情绪不佳、1例术中大出血退出本研究。3组间产妇的年龄、体重、ASA分级构成、孕周、手术时间和目测出血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
表1 3组产妇一般资料的比较
2.2 各时间点疼痛VAS评分比较 3组间产妇各时间点疼痛VAS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
表2 3组产妇各时间点疼痛VAS评分的比较 分)
2.3 各时间段镇痛泵中镇痛药物用量比较 刺激组术后镇痛药物用药总量为(72.7±12.2)mL,显著少于安慰组的(94.2±9.3)mL和空白组的(97.9±9.5)mL(P值均<0.05);安慰组与空白组间术后镇痛药物用药总量的差异无统计学意义(P>0.05)。刺激组术后4个时间段患者镇痛药物用量均显著少于于安慰组和空白组(P值均<0.05),安慰组与空白组术后各时间段镇痛药物用量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
表3 3组产妇各时间段镇痛药用量的比较
2.4 PCEA按压情况比较 刺激组产妇PCEA按压次数和有效按压次数均显著少于安慰组和空白组(P值均<0.05),有效按压比例显著高于安慰组和空白组(P值均<0.05);安慰组与空白组间按压次数、有效按压次数和有效按压比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。
表4 3组产妇PCEA按压次数、有效按压次数和有效按压比例的比较
2.5 术后恶心、呕吐发生率和总体满意度评分比较 刺激组产妇术后恶心、呕吐发生率均显著低于安慰组和空白组(P值均<0.05),总体满意度评分显著高于安慰组和空白组(P值均<0.05);安慰组与空白组间产妇术后恶心、呕吐发生率和总体满意度评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表5。
表5 3组产妇术后恶心、呕吐发生率和总体满意度评分的比较
3 讨 论
HANS是采用无创的穴位神经电刺激,促进内源性阿片肽释放并调节中枢神经五羟色胺(5-HT)释放,从而发挥镇痛和镇吐作用。目前已知低频(2 Hz)电针刺激可引起内啡肽和脑啡肽释放,高频(100 Hz)电针刺激可促进强啡肽释放,强啡肽对内脏痛有很好的镇痛效果;而2/100 Hz疏密波可刺激3种阿片肽同时释放,产生协同镇痛作用[3]。
PCEA是患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)的一种常用方式,PCA起效快、无镇痛盲区,可通过冲击剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用和最理想的方法。本研究结果显示,3组间产妇各时间点疼痛VAS评分的差异均无统计学意义,表明PCEA具有自主性和个体化优势,产妇可获得满意的镇痛效果。镇痛药物的应用不仅要考虑产妇是否会发生恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症,还要考虑药物是否通过泌乳对新生儿产生影响。本研究结果显示,刺激组术后4个时间段患者镇痛药物用量均显著少于安慰组和空白组,表明HANS刺激能够为产妇提供较好的镇痛效果,减少术后镇痛药物的用量,从而减少镇痛药物对产妇和新生儿产生的不良影响,充分体现出经HANS刺激后产妇无不良反应发生,且对新生儿无伤害,值得在临床上推广应用。
多模式镇痛是联合使用不同作用机制的镇痛药物、不同给药途径的镇痛方式,通过不同药物间的协同和互补作用来保证镇痛效果确切[7]。预防性镇痛是在疼痛刺激出现之前使用镇痛药物,以减少疼痛刺激向中枢传导和预防中枢敏化,从而减轻术后疼痛[8]。本研究通过预刺激产妇相应穴位,促使其释放内源性阿片肽类及其他物质,减轻受损神经的炎症反应,提高产妇疼痛阈值,从而获得预防性镇痛的效果。
劳宫穴属手厥阴心包经,功效为宽中理气;合谷穴属手阳明大肠经,功效为镇痛利窍、舒经活络,是古今医家常用之镇痛要穴;足三里属足阳明胃经,功效为健脾和胃、舒经活络;三阴交属足太阴脾经,是肝、肾、脾三经的交汇之穴,功效为健脾利湿、调和肝肾、舒经活络。本研究选取以上4个穴位作为刺激穴位,具有镇痛利窍、舒经活络、调和气血、健脾和胃、降逆止呕、调理胃肠气机等功效。有研究[9-12]结果表明,经皮穴位电刺激可有效预防由舒芬太尼所致的术后恶心、呕吐发生,显著降低患者围术期恶心、呕吐的发生率,其机制可能与血浆5-HT水平降低有关。中医的观点认为,恶心、呕吐是机体气血运行失常、胃失和降、胃气上逆动膈所致。本研究结果显示,刺激组产妇术后恶心、呕吐发生率分别为13.64%和4.55%,显著低于安慰组(30.23%和11.63%)和空白组(31.11%和11.11%);表明术前行穴位预刺激,可起到预先调理气机、和胃降逆的功效,与相关的研究[11-12]结论一致。有研究[13]结果表明,术后恶心、呕吐是导致患者满意度不高和延长住院时间的首要原因。本研究结果显示,刺激组产妇术后恶心、呕吐发生率均显著低于安慰组和空白组,产妇总体满意度评分显著高于安慰组和空白组,表明产妇总体满意度较高可能与术后恶心、呕吐发生少有关。
成功的穴位电刺激除了需选择合适的刺激穴位,还要选择合适的刺激参数,包括频率、波宽和强度。本研究设计刺激组(PCEA联合HANS刺激)和安慰组(PCEA联合HANS安慰性刺激)是为了遵循随机双盲的原则,将仅行PCEA的患者作为空白组,则无法完成双盲;空白组与安慰组产妇术后镇痛药物用药总量、PCEA按压次数、有效按压次数、有效按压比例,以及术后恶心、呕吐发生率和产妇总体满意度评分的差异均无统计学意义,与确定电刺激的频率和节律是实施神经调控时最重要的决定因素的结论相一致[3]。从伦理的角度出发,本研究中的电刺激强度由产妇自己决定,以自感最大耐受的强度为限,刺激组产妇所用电刺激的强度不尽相同,究竟多大强度的电刺激能达到最佳的肽类物质释放效果尚待进一步研究。
本研究的不足之处:术后PCEA设置为无背景剂量,因所用镇痛药物为低浓度局部麻醉药,作用维持时间较短,产妇需在夜间多次进行PCEA按压,影响其睡眠质量;因此,推荐使用设置背景剂量的PCEA镇痛方案,以达到稳定、持续的镇痛效果。若PCEA按照常规设置背景剂量,穴位电刺激能够减少的镇痛药物用量尚待进一步研究。此外,由于本研究样本量较小,相关的结论有待于更大样本量的研究进一步验证。
综上所述,HANS刺激简便、安全、无创,易被产妇接受,有助于行剖宫产术的产妇获得较为满意的术后镇痛和镇吐效果,并且减少镇痛药物用量,提高产妇满意度,可作为多模式镇痛的方式之一在临床上推广应用。