胫骨高位截骨术联合自体富血小板血浆治疗膝关节骨关节炎

张发平，杨勇，胡晓钢，王家林，申健，王波，廖锐，陈忠建

(1.四川省富顺县人民医院骨科，四川 富顺 643200；2.四川省富顺县人民医院放射科，四川 富顺 643200；3.四川省富顺县人民医院检验科，四川 富顺 643200)

膝关节骨关节炎是老年人常见的一种膝关节病。“膝关节前内侧骨关节炎”这一概念是由White等[1]首次提出，其认为骨关节炎患者膝关节内侧容易先退变，导致不同程度膝内翻畸形，而膝内翻畸形进而导致下肢力线改变，内侧偏移引起内侧胫股关节面负荷增加，膝关节内外侧应力不平衡进一步加重了膝关节骨关节炎的程度。Coventry首先报道并倡导的胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)初衷是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，达到治疗膝关节骨关节炎的目的[2]。富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)激活后可释放多种生长因子，有促进软骨修复功能；Campbell等[3]认为PRP对早期膝关节骨关节炎的疗效更佳，关节炎的影像学征象越少，治疗效果越好。HTO联合PRP治疗膝关节骨关节炎的相关文献报道少见。我院骨科2018年1月至2020年1月收治的55例膝关节前内侧骨关节炎患者中，28例采用开放楔形双平面胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)联合自体PRP关节腔注射治疗，27例采用OWHTO治疗，比较分析其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄小于65岁；(2)单纯内侧间室的膝关节骨关节炎(K-L分级Ⅱ～Ⅲ级)；(3)膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于10°；(4)胫骨内翻畸形大于5°，胫骨近端内侧角小于85°；(5)膝关节外侧软骨和半月板功能正常。排除标准：(1)合并膝关节内游离体；(2)膝关节周围主要韧带损伤膝关节不稳定者；(3)膝关节多间室软骨磨损者；(4)类风湿关节炎，化脓性关节炎，痛风性关节炎。

共纳入膝关节前内侧骨关节炎患者55例，采用双盲法随机分为A、B两组。A组28例采用OWHTO联合自体PRP关节腔注射治疗，男12例，女16例；年龄46～65岁，平均(54.1±3.2)岁；病程3～7年，平均(4.2±0.8)年。B组27例采用OWHTO治疗，男11例，女16例；年龄47～65岁，平均(53.8±3.6)岁；病程3～8年，平均(4.3±0.7)年。所有患者均有不同程度膝关节内侧疼痛，行走困难；膝关节内侧挤压试验阳性。两组患者年龄、性别、术前评分等一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 摄双下肢负重全长正位X线片，采用Miniaci等[4]的方法确定计划矫正度数及厚度。矫正力线目标为经过Fujisawa点，即通过距内侧胫骨平台边缘62.5%处。

手术由同一组高年资医生进行。患者仰卧位，腰硬联合麻醉，全程于止血带下操作，术侧股骨近端外侧放置挡板以便术中外翻患膝打开内侧间室。透视并标记股骨头中心及踝关节中心。行双平面内侧撑开HTO术，取小腿近端内侧纵斜形切口长约5～7 cm，逐层切开，分离软组织，将鹅足肌腱向远端牵开，显露胫骨上端内侧面。于胫骨平台远侧3.5 cm处标记，此标记点距离胫骨结节1.5～2.0 cm，由此标记处向腓骨头(外侧平台关节面下方1.5 cm以上)置入1枚克氏针。再由其后方向腓骨头置入1枚克氏针，这2枚克氏针必须平行，并指向术前计划的轴点，连线形成第1个截骨平面，保留外侧1 cm的骨性合页，并且注意不要损伤胫骨结节。再由标记点至胫骨结节近端的斜坡处连线形成第2个截骨平面，2个截骨平面间夹角约110°。截骨完成后，于第1个截骨平面插入骨刀，注意勿损伤外侧骨皮质，在C型臂X线机透视下缓慢加用薄骨刀撑开截骨间隙，以此缓慢撑开截骨平面的内侧间隙，然后更换撑开器维持内侧间隙大小。根据术前需要矫正的角度计算出撑开的宽度，按照撑开距离1 mm约为1°计算[5]。张开间隙达到预定的位置后，将电凝导线的一头置于预先标记的股骨头中心，另一头置于踝关节中心，保持导线绷紧成直线，C型臂X线机透视，当导线刚好经过膝关节中心偏外侧的Fujisawa点时，说明下肢力线矫正适当，保持此撑开间隙，以胫骨近端锁定钢板固定内侧截骨平面远、近端，对于撑开间隙大于1.5 cm者，间隙处植入同种异体骨。缝合切口后包扎，切口内放置1根引流管。对治疗组患者，术前抽自体静脉血40 mL，采用威高专用富血小板提取离心机，采用低转速2 000 r/min，离心10 min，静置，抽去底层红细胞，二次离心，静置，抽去上层血浆，剩下富血小板血浆4 mL，术后当天膝关节关节腔注射，以后每周1次，连续使用4次。

麻醉消退后即刻开始进行股四头肌等长收缩、踝关节背伸锻炼，第2天开始直腿抬高锻炼，扶拐患肢部分负重锻炼，4周开始逐渐增加负重，6～8周后可以完全负重，6个月后允许参加体育活动。

1.3 观察随访指标 固定2名医生评估临床疗效，包括术前、术后1周、术后1个月、术后6个月膝关节美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)评分及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；术中记录手术时间、出血量等指标；随访期间摄X线片，观察截骨愈合情况，测量股胫角(femur tibia angle，FTA)、胫骨后倾角(posterior tibial slope，PTS)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)以及膝关节内翻角(knee varus angle，KVA)。

2 结 果

55例患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均(12.4±5.3)个月。A组的手术时间(62±12)min，出血量(68.5±23.5)mL；B组手术时间(59±16)min，出血量(71.5±26.5)mL；两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后切口均Ⅰ期愈合。复查X线片示术后12周时截骨处均达骨性愈合。随访期间内固定物无松动及断裂现象发生。

两组术后1周、1个月、6个月HSS、WOMAC、VAS评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1周、术后1个月时A组HSS、WOMAC、VAS评分与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月时A组与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。

表2 两组手术前后HSS评分比较分)

表3 两组手术前后WOMAC评分比较分)

表4 两组手术前后疼痛VAS比较分)

两组术后MPTA、FTA及KVA与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后PTS与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后A组MPTA、FTA、PTS及KVA与B组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组手术前后膝关节角度比较

典型病例为一62岁女性患者，因“左胫骨陈旧性骨折20余年，左膝疼痛6年余”入院。负重行走时疼痛更为明显，左膝关节活动基本正常，左膝内翻畸形，内侧压痛，术前VAS为7分，HSS为62分，WOMAC评分为58分。行胫骨高位截骨联合自体富血小板血浆治疗，术后6个月VAS为0分，HSS为89分，WOMAC评分为87分。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示左膝关节内侧间室骨关节炎，关节间隙明显变窄，K-L分级Ⅳ级

图2 术前下肢全长X线片示左胫骨陈旧性骨折畸形愈合，左膝内翻畸形 图3 术后下肢全长X线片示左下肢力线得以纠正

3 讨 论

对于膝关节骨关节炎患者，按阶梯治疗原则早期给予健康教育、药物等保守治疗；但对膝关节内侧间隙变窄、膝内翻畸形等力线发生改变的患者，通过截骨把下肢力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室，转移到相对正常的外侧间室，从而达到缓解关节炎症状并延长膝关节寿命的目的[2，6]。HTO的成功至少包含三个要素：适当的患者选择、安全准确的手术技术和可靠的内固定[2，6-7]。OWHTO属于不全截骨，保留了外侧1 cm的骨性合页；又是双平面截骨，分为水平截骨面和上升截骨面。双平面结构更稳定；前方的上升截骨面位于血运丰富的松质骨区，愈合更迅速。外侧骨性合页和前方上升截骨面的迅速愈合，以及内侧坚强的内固定，为OWHTO提供了三点稳定结构，患者可以迅速康复。我们主张患者术后第2天就开始患肢部分负重功能锻炼。A、B两组患者术后HSS、WOMAC、VAS评分与术前比较均有显著统计学差异，我们认为取得疗效与严格的适应证把握、精确的截骨及力线恢复，坚强可靠的内固定密切相关。

PRP是离心自体全血后得到的血小板浓缩物，这些血小板经过激活后可释放多种活性物质，包含多种细胞因子、趋化因子、生长因子。PRP中的活性物质具有促进细胞增殖、胶原合成以及炎性趋化作用，因此有益于组织修复，可协助组织重建。PRP富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用[8]。加之PRP具备制作简便、源于自体、无免疫排斥、使用方便、低成本等特点，现已成为骨关节炎治疗的新焦点。近几年，越来越多的临床研究报道了PRP在骨关节炎中的应用[9-11]。国内学者在临床试验研究中，在用PRP治疗膝关节骨关节炎多数均取患者自体肘静脉血液40 mL置于抗凝管中经低速二次离心后得到4 mL的PRP，行膝关节关节腔注射[10-12]。对于注射次数，吕帅洁等[10]采用每周1次，注射3周；王加俊等[12]采用每周注射1次，连续治疗4周；本研究A组患者采用OWHTO截骨的同时加用自体PRP关节腔注射，注射频率为术后当天、1、2、3周，连续使用4次治疗。本研究术后1周及术后1个月A组的HSS、WOMAC、VAS评分与B组比较差异无统计学意义，可能与早期截骨后局部残余疼痛，膝关节内侧间室软骨修复尚未形成等有关；但术后6个月A组评分与B组比较差异有统计学意义，与袁涛等[13]报道的关节腔内注射PRP治疗膝骨关节炎3～6个月后远期疗效更具优势的结论一致；也证明了PRP中的活性物质有促进关节软骨修复、缓解疼痛、改善功能的作用。

图4 术后正侧位X线片示左膝关节内侧间隙较前增宽

综上所述，对膝关节内侧间室骨关节炎患者，只要能严格把握适应证、安全准确的手术技术及可靠的内固定，采用胫骨高位双平面截骨手术可以有效改善下肢力线，缓解症状，避免或减少了截骨处不愈合、延迟愈合，联合自体富血小板血浆关节腔注射可以促进关节软骨修复，使膝关节疼痛缓解更明显，功能改善更显著。本研究存在样本量少，随访时间较短，膝关节内侧间室软骨修复的具体时间、软骨再生修复状况等需进一步关节镜下或MRI随访检查。