关节镜联合OWHTO治疗膝内侧单间室骨关节炎伴膝内翻的疗效观察

夏玉光，郭群生，韩跃波

(河南省焦作市中医院骨伤一区，河南 焦作 454002)

随着当前保膝理念的普及以及新材料、新技术的发展应用，开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)、Tomofix钢板内固定并植骨术治疗单间室膝骨关节炎成为当前主要治疗方法之一，我们自2018年2月至2019年2月运用关节镜探查清理联合OWHTO、Tomofix钢板内固定并植骨治疗单间室膝骨关节炎30例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄≤65岁且无心肺等严重疾病；(2)膝内翻畸形伴有/无骨关节炎前期病变；(3)下肢全长负重力线膝内翻畸形>5°，内侧间隙狭窄而外侧间隙基本正常且无关节脱位；(4)膝关节屈曲>90°，内翻<30°且关节稳定性良好。排除标准：(1)严重肥胖及年龄>65岁者；(2)膝关节屈曲<90°，内翻>30°，屈曲挛缩>20°；(3)多间室病变和(或)伴有侧向及前后不稳定者；(4)下肢肌力不足Ⅴ级，术后不能配合功能锻炼者。

共纳入患者30例，其中男12例，女18例；年龄47～65岁，平均(54.60±7.60)岁；左膝18例，右膝12例；膝内翻为7.35°～15.57°，平均(10.85±3.60)°。

1.2 手术方法 本组患者均采用腰硬联合麻醉并由同一组高年资医师实施，手术全程应用止血带，于关闭切口前停用并止血，术后常规留置引流24 h后拔除。

1.2.1 关节镜术 于前外入路置入关节镜检查膝关节病损状况，尤其是外侧胫股关节(如果外侧关节面正常或轻微退变则行OWHTO否则放弃)，镜下取出游离体，削磨增生骨赘，修整关节面及破损半月板，清除失活滑膜及剥离的关节软骨。

1.2.2 胫骨内侧高位截骨撑开并植骨术 常规拍摄下肢全长负重力线X线片，以负重力线位于膝内侧判定为膝内翻畸形，同时测量股骨远端外侧角、胫骨近端内侧角及股胫角，采用Miniaci等[1]方法计算确定截骨角度及厚度。通常取胫骨近端内侧直切口，逐层切开显露内侧平台、骨膜剥离器推开部分浅层内侧副韧带，在C型臂透视下置入2枚克氏针定位截骨水平和方向并确保截骨平面斜向外上方且指向腓骨尖；首先水平面截骨截开胫骨内后2/3保留外侧约10 mm作为撑开截骨间隙合页旋转点，然后冠状面截骨自胫骨前1/3斜向前上方完全截骨并确保与水平面截骨呈110°，接着取专业骨刀依次置入、小心微调、逐步撑开截骨间隙并确保正确轴向和旋转对线后取撑开器维持固定，放置力线杆透视微调间隙确保力线通过外侧平台62%～66%水平(Fujisawa点[2])，最后置放具有坚强固定与弹性加压特点的Tomofix胫骨近端内侧解剖锁定钢板并按照置钉顺序固定，常规取髂骨予以间隙植骨。

1.2.3 术后处理 术后24 h内间断冰敷，第1天患肢股四头肌功能锻炼，第2天直腿抬高功能锻炼，2周内屈膝功能锻炼45°～90°，3周双拐保护部分负重，4周单拐保护部分负重，8周弃拐完全负重。

1.3 评价指标 拍摄下肢全长负重X线片测量力线通过平台Fujisawa点，患膝屈曲30°侧位片测量矢状位平台后倾角，测量膝关节活动度，采用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分与Lysholm评分评价膝关节功能，以局部无压痛及X线片截骨线模糊判定截骨愈合情况[3]。

2 结 果

30例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均(9.00±3.00)个月。均无切口感染、神经血管损伤和医源性骨折等发生。末次随访时下肢力线通过平台Fujisawa点、胫骨平台后倾角度、患膝屈曲活动度等较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；HSS评分、Lysholm评分较术前均有明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

典型病例为一64岁女性，因“右膝内翻伴骨关节炎20余年”入院，入院时膝内侧间隙狭窄，关节活动度95°，内翻12°，行右膝关节镜下探查、HTO、Tomofix钢板内固定并取髂植骨术，术后止痛抗炎。术后负重力线通过平台Fujisawa点，关节活动度120°，HSS评分95分，Lysholm评分96分。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

膝骨关节炎为常见慢性进展性关节疾病，是导致关节疼痛、畸形甚至病残的主因。流行病学调查表明，30岁以上约有6%人群出现症状性膝骨关节炎[4]，60岁以上达到13%[5]。膝骨关节炎病理性特征表现为关节间隙狭窄、周缘骨赘形成、软骨剥脱、软骨下骨外露和硬化以及半月板退变等。在负重情况下膝内侧间室承担60%负荷是下肢力线应力集中区，因此膝骨关节炎多见于内侧间室且伴有内翻畸形[6]。目前治疗膝内侧间室骨关节炎主要术式有外侧闭合式截骨术、内侧开放式截骨术、单髁置换术和人工全膝关节置换术，其中胫骨近端内侧高位截骨术能有效矫正下肢力线、避免胫腓关节破坏、减小血管神经损伤、精确控制截骨厚度与角度等优点[7]，作为保膝主要术式在临床广泛应用。

我们以兼具诊断与治疗的关节镜技术对患膝行常规探查，在鉴别和印证诊断的同时有效避免经验性治疗失误发生。本组病例通过关节镜技术不仅可有效清除增生滑膜、失活软骨、游离体及部分骨赘，还可修整半月板，重建韧带，缓解炎性刺激，改善淋巴及血循进而有助于肿痛消退和关节功能恢复。内侧开放式双平面截骨切口位于无重要神经血管分布的膝内侧平台到鹅足间，该区域对血循及骨膜软组织损伤最小，血供丰富的松质骨区域为截骨间隙早期愈合奠定了良好的内环境条件。OWHTO属于不完全截骨，因其在保留外侧骨性合页的前提下行双平面结构截骨(从水平面和上行截骨面)有效保证患肢正确轴向和旋转对线，通过下肢力线矫正使得负重力线由内侧间室适当转移到相对正常外侧间室[8]，有效减低内侧间室骨内压，阻止软骨磨损，缓解疼痛症状，维持关节功能，延长患膝寿命进而达到保膝目的。对于矢状位如何调整胫骨平台后倾角度，应遵循个体化截骨策略即术前常规行下肢全长负重X线片、CT及MRI等，仔细测量，认真评估，确定内翻畸形类型及来源，有无合并膝伸直受限或前向不稳和后外侧不稳或后叉韧带功能不全，制定个体化截骨方案避免术前准备不足、术中仓促截骨、术后关节功能不佳等情况发生。黄野和王兴山等[8-9]认为，对于单纯膝内翻应保持撑开前后胫骨后倾保持不变即保持截骨后张开间隙后方宽度大于前方；对于膝内翻合并膝伸直受限或前向不稳者，需行外翻伸直截骨以减少胫骨后倾，即截骨后张开间隙后方宽度明显大于前方；对于膝内翻合并后外侧不稳或后叉韧带功能不全者，需行外翻屈曲截骨以增大胫骨后倾，即截骨后张开间隙前方宽度大于后方。临床实践中如果不遵循个体化截骨原则，平台后倾增加势必会加大前交叉韧带和内侧副韧带张力、钢板前置进而影响关节屈伸活动降低治疗效果。本组病例均为单纯内翻畸形患者，截骨及调整后倾角度相对简单，术后未发现因后倾角度明显改变而出现关节功能障碍；对于术中胫骨平台后倾角度如何微调量化，减少并发症尚需进一步深入研究。

表1 手术前后影像学测量与临床疗效评价指标比较

a 内侧半月板层裂并软骨剥脱 b 外侧半月板及关节软骨良好 c 关节滑膜切除

d 内侧半月板成形并软骨修整 e 探查游离体 f 探查十字韧带

图2 术前正侧位及全长负重X线片示右膝关节呈内翻畸形伴内侧间室退变，负重力线位于膝内侧 图3 术后正位及全长负重X线片示膝内翻畸形得以矫正，负重力线位于平台外侧Fujisawa点

对于内固定材料我们选择Synthes公司设计的Tomofix钢板，因其符合Wolff定律[9]，材料弹性产生的机械刺激是促进截骨间隙骨愈合的重要因素，具有角度稳定和保持钢板或外侧合页预张力弹性的双重特性，通过术中准确放置、依照科学顺序置钉，可达到坚强固定、弹性加压、促使截骨间隙早期愈合的目的。本组病例均在术后3～6个月实现骨性愈合，平均3.5个月。OWHTO在截骨后撑开内侧皮质过程中由于外侧合页骨皮质弹性度较低及术中操作撑开不当等因素常会导致外侧皮质骨折，文献提示其发生率可达8.3%～18.2%[10]。Stoffel等[11]认为采用Tomofix钢板固定以及辅助人工植骨可消除截骨处不稳定，Aryee[12]也建议伴有骨折不愈合高危因素如肥胖、高龄、吸烟、酒精依赖、骨质量差、内固定失败、糖尿病等患者术中应该植骨以保证骨愈合。因此对于截骨间隙是否植骨我们遵循只要有骨缺损就要植骨原则，避免术后骨折延迟愈合、不愈合甚至螺钉切割等情况发生。临床研究表明自体取髂植骨在骨诱导爬行、生物兼容性等方面优于其他植骨材料，因其兼具良好骨传导性、成骨作用及愈合良好、无免疫反应、经济实用等优特点被公认为最佳植骨材料[13]。对于截骨后间隙小于10 mm者通常取髂前上棘外侧骨板槽形取骨以填塞截骨间隙充分植骨；对于截骨后间隙大于10 mm者常规取保留三面骨质呈楔形的髂骨块进行间隙植骨。通过植骨不仅可以承载轴向应力并提供骨性支撑，在良性应力刺激下促进截骨间隙与植骨块早期愈合，同时还能够避免排异反应，减轻患者经济负担。本组病例并未发现有感染、脂肪液化及髂部疼痛等并发症。

研究表明，关节镜、OWHTO、Tomofix钢板加取髂植骨四位一体，通过关节镜技术明确诊断、辅助治疗，OWHTO技术转移力线、减负内室，Tomofix钢板坚强锁定、弹性固定，取髂植骨弥补骨缺损、承载压应力、促使骨愈合，四种方法联合应用可达到重塑关节功能、延迟或避免关节置换进而达到保膝目的。总而言之，该技术具有切口损伤少、规范化流程操作、力线微调相对精准、术后骨折愈合快、功能恢复良好等优特点，值得基层推广应用。