膝关节单髁置换术中止血带的使用策略研究

周晓强，虞宵，徐人杰，佘远时，张向鑫，陈广祥

(南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院关节外科，江苏 苏州 215000)

近年来，随着“保膝”理念深入人心，膝关节骨关节炎的“阶梯治疗”原则逐渐被关节外科医师广泛接受[1]。目前，单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)针对病变仅局限于前内侧间室的骨关节炎患者取得了优良的疗效。相比于全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，UKA手术创伤少，功能恢复快，保留了韧带等本体感受器，更接近于自然的膝关节。此外，UKA术后患者关节遗忘感更好[2]。在严格把握适应证的前提下，UKA取得了令人满意的临床疗效，患者的满意度更高[3]。虽然UKA的创伤及出血少于TKA，但是同样存在截骨等手术步骤，导致出血量增加，影响患者快速康复，仍需足够重视。

止血带广泛应用于膝关节置换术中，其止血效果肯定，但存在一定并发症风险。使用止血带可以减少术中渗血，改善手术视野，减少术中失血量，缩短手术时间，并为骨水泥与骨提供了优良的结合界面，提高了假体生存率[4]。但止血带相关并发症亦见报道，如术后肿胀、疼痛、切口红肿、肌肉无力、深静脉血栓等，这些并发症会影响患者术后早期功能锻炼[5-6]。在美国髋膝关节外科医师协会2010年会上进行的一项民意测验显示：在TKA止血带策略选择上，有58%的医师在患者无血管疾病的情况下使用了止血带；有37%的医师选择全程使用止血带；有5%的医师仅在暴露过程和骨水泥过程时使用止血带[7]。目前在全膝关节置换术中一般采用全程止血带使用策略，但仍存在一定争议[8]。

UKA手术时间短，屈膝位操作出血不多，术中是否使用止血带尚存争议。使用止血带与否主要根据患者个体情况和医师自身的能力决定[9]。目前UKA术中止血带的使用方案不尽相同，相关文献报道较少。本研究通过回顾性分析比较UKA中不同的止血带使用方案，探讨止血带在UKA术中的最佳使用策略，为临床提供一定的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2018年12月因膝关节内侧间室骨关节炎在我科行单髁置换术的患者。纳入标准：(1)原发性膝关节内侧单间室骨关节炎；(2)初次行单侧膝关节单髁置换术。排除标准：(1)合并其他器质性疾病或者凝血相关疾病患者；(2)血管相关疾病(血栓闭塞性脉管炎，动脉血栓形成，严重动脉硬化及其他血管疾病者)；(3)长期服用抗凝药物；(4)同时行双侧UKA；(5)随访未满一年或失访。共纳入97例患者，按照止血带的使用方式分为全程组、优化组和无止血带组。三组性别、年龄、BMI、术前血红蛋白、术前HSS评分比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组患者基线资料比较

1.2 围手术期方案 三组患者均在术前行双下肢血管彩色多普勒超声排除深静脉血栓形成。手术由同一组关节外科医师完成，采用腰麻，术前静脉应用氨甲环酸1.0 g。手术前随机决定采用全程、优化或不使用止血带方案，止血带压力设定为40 kPa，不使用驱血带。具体分组方式为全程组：止血带从划皮前开始充气至手术结束切口包扎完成后放气。优化组：在截骨完毕，开始安装假体时使用止血带充气，至手术结束切口包扎完成后放气。无止血带组：手术全程不使用止血带。三组患者均采用正中纵行切口和内侧髌旁入路，按照标准UKA手术流程行软组织松解，切除内侧半月板，股骨髓内定位胫骨髓外定位法截骨，安装试模，膝关节屈伸活动测试后安装活动平台假体(牛津骨水泥型单髁)。三组患者均配置100 mL“鸡尾酒”镇痛药物(0.75%罗哌卡因150 mg，吗啡5 mg，地塞米松5 mg，肾上腺素 0.5 mg，生理盐水100 mL)，其中50 mL“鸡尾酒”在缝皮前做切口内局部浸润，另50 mL“鸡尾酒”+1.0 g氨甲环酸在缝皮后从引流管注入关节腔做局部灌注[10]。三组患者术中及术后补液方案均按照同一临床路径方案进行，手术当天补液总量约1 500 mL，术后24 h内再次静脉应用氨甲环酸1.0 g止血。术后第1天起皮下注射依诺肝素钠(4 000 AXa IU，qd)，预防深静脉血栓，出院时改服利伐沙班(10 mg，qd)，持续1个月。术后第1天即开始功能锻炼，主动收缩股四头肌，屈伸膝关节，2～3 d后开始扶助行器行走。出院前均再次复查血管彩超排查深静脉血栓。

1.3 观测指标 根据引流瓶中液体量以及纱布称重法估算术中失血量，术后记录三组患者12 h的引流量，术后第1、3天复查血常规[11]，取血红蛋白最低水平作为术后血红蛋白下降水平，并依据Nadler等[12]的方法结合Gross方程[13]计算隐性失血量。比较术后第1天时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，测量患肢髌骨上方10 cm处周径，计算肿胀率，肿胀率=(术后测量值-术前测量值)/术前测量值×100%。出院时记录患者膝关节活动度，术后随访时记录膝关节美国特种外科医院 (the hospital special surgery，HSS)评分。比较三组患者的手术时间和住院时间。统计三组患者的止血带相关并发症，轻微并发症包括大腿麻木、切口相关并发症、浅表感染、下肢水肿和仅有局部症状深静脉血栓，严重并发症包括深静脉血栓、肺栓塞。

2 结 果

本研究共有97例患者获得完整随访，随访时间12～26个月，平均19.6个月。三组患者术中出血量、术后引流量、隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05)；无止血带组术中出血最多，全程组和优化组差异无统计学意义；全程组术后引流量和隐性失血量最多(P<0.05)，优化组和无止血带组差异无统计学意义。见表2。

三组患者术后第1天VAS评分、术后第1天肿胀率、出院时膝关节活动度、术后1个月时HSS评分比较差异有统计学意义(见表3，P<0.05)，全程组患者术后功能情况表现均较优化组及无止血带组差，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月后随访，三组患者膝关节活动度和HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

全程组止血带平均使用时间为(61.40±5.95)min，优化组止血带平均使用时间为(24.67±3.78)min。全程组手术时间为(61.40±5.95)min，优化组手术时间为(64.97±4.98)min，无止血带组手术时间为(68.35±7.80)min，三组患者手术时间差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者住院时间差异有统计学意义，全程组最长，全程组为(7.48±2.11)d(P<0.05)，优化组为(6.47±1.50)d，无止血带组为(6.32±1.72)d，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。共出现18例轻微并发症。全程组出现3例切口红肿，1例切口皮缘坏死，予换药、理疗后康复；1例大腿麻木，予营养神经对症治疗后好转。全程组、优化组、无止血带组患者分别出现6例、3例、4例下肢肿胀，复查血管彩超均未见深静脉血栓形成，予抬高患肢，气压治疗后好转。三组患者均未发生严重并发症。

典型病例为一68岁女性患者，左膝关节疼痛3年余，以内侧疼痛为主，诊断左膝关节内侧间室骨关节炎。入院后行左膝单髁置换术，术后疼痛明显改善。手术前后影像学资料见图1～4。

表2 三组患者围手术期失血情况比较

表3 三组患者术后功能情况比较

图1 术前正侧位X线片示左膝前内侧骨关节炎，胫骨内侧平台后部及股骨内侧髁后部的关节面完整 图2 术前膝关节内外翻应力位X线片示内侧间隙消失，外侧间隙完好

图3 术前站立全长X线片示左膝关节轻度内翻，内侧间室“骨对骨” 图4 术后正侧位X线片示假体位置满意

3 讨 论

本研究通过回顾性分析对比研究97例患者UKA术中的不同止血带使用方式，我们发现在截骨后、安装假体涂抹骨水泥前开始使用止血带可以减少围手术期出血，且不影响患者早期康复和增加并发症发生率，是一种有效且安全的使用策略。术中失血通常是通过估算纱布吸收的血液量和手术期间抽吸的血液量间接计算的。术后失血通常用术后引流量表示。隐性失血包括渗入组织的血液，关节中残留的血液以及溶血引起的失血。本研究表明，优化使用止血带可以有效减少UKA围手术期失血。在一项Meta分析中，Alcelik等[14]人分析了10个随机对照试验，这些试验集中在TKA术中使用止血带与不使用止血带的比较。他们发现使用止血带可显著降低术中出血量和总失血量，但术后出血量差异无统计学意义。Wang等[15]人对50例患者实施分阶段的双侧TKA，随机分为全程止血带组或短期止血带组(仅在安装假体时使用)。另一侧手术平均在初次手术后3个月进行。他们发现全程组的总失血量减少99 mL，术中失血量减少225 mL，但术后失血量和隐性失血量更多。我们认为优化组在安装假体时开始使用止血带，既可以减少截骨后的骨面渗血，又使术者可在暴露时充分进行电凝止血，减少了术后引流量和隐性失血量。但是Schnettler等却得到一个矛盾的结果，在TKA中与仅使用氨甲环酸相比，同时使用止血带和氨甲环酸导致失血量增加[16]。作者怀疑在使用止血带的情况下氨甲环酸的有效性降低。我们认为在止血带充气前半小时静脉使用氨甲环酸可使手术部位达到足够的血药浓度。在本研究中三组患者均术前静脉应用氨甲环酸，缝皮后灌注含氨甲环酸的混合镇痛药物，术后24 h内再次静脉应用一剂氨甲环酸，并未出现类似问题，同时我们的研究发现使用止血带可有效减少手术时间。Zhou等[17]人的一项随机对照研究表明，使用止血带可使TKA平均手术时间缩短4.8 min。总体而言，现有证据表明使用止血带确实减少了手术时间。

但是，必须权衡使用止血带获得的临床效益和可能造成的不良影响。本研究中，相比于全程组，优化组患者术后疼痛肿胀更轻，膝关节活动度较大，符合我们的预期，也和大多数研究的结果相同。Huang等[18]人的一项随机对照研究发现直至术后第5天，使用止血带的患者膝关节疼痛明显更严重。Alexandersson等[19]人的一项随机对照试验却得出了相反的结论，他们发现术后24 h，无止血带患者疼痛更明显。我们认为局部软组织受到止血带压迫引起疼痛，在止血带释放后，缺血再灌注损伤引起严重应激反应，进一步加重组织水肿、肢体肿胀，从而疼痛加重。这些早期止血带副作用会影响患者膝关节早期的康复功能锻炼。优化组从安装假体涂抹骨水泥前使用止血带，平均24 min左右，减少了代谢产物堆积[20]，缓和了缺血再灌注损伤，因此减轻了患者术后疼痛和肿胀。而且我们发现即使是全程使用止血带，也仅在术后早期患者膝关节功能表现较差，在之后的随访中，三组患者均得到了良好的膝关节功能。优化组使用止血带时间短，止血带带来的损伤不足以影响膝关节早期功能活动，全程组患者通过后期康复功能锻炼也能在后期随访时达到相同的膝关节功能表现。Goel等[21]人发现在TKA中使用止血带不会对术后结局产生不利影响。他们在术后4～6周和6～8周随访时发现非止血带组患者的运动能力更好，但是两组患者差异无统计学意义，两组之间膝关节疼痛情况和运动范围也几乎相同。我们认为在UKA中使用止血带是安全的，不必过分担忧止血带影响患者术后的膝关节功能表现。

止血带使用对术后并发症的影响一直是一个颇有争议的话题。我们发现，优化组和无止血带组轻微并发症更少，且都是下肢肿胀，全程组患者还出现切口红肿、皮缘坏死和大腿麻木等并发症。Wang等[22]的Meta分析得出类似的结论，与全程使用止血带相比，仅在安装假体时使用止血带可以降低轻微并发症的发生率。同时本研究中三组患者均未发生深静脉血栓和肺栓塞等严重并发症。Li等[23]的一篇Meta分析，包括15项研究，804个患者，发现TKA中使用或不使用止血带，术后两组间深静脉血栓发生率无明显差异。膝关节置换术中应用止血带可能导致静脉淤血、血管内皮细胞损伤，较易形成深静脉血栓，其导致的肺动脉栓塞也是患者围手术期死亡的主要原因之一。我们在术后使用低分子量肝素预防血栓，下肢气压治疗，督促患者早期康复锻炼，出院后口服利伐沙班抗凝。UKA本身创伤较小和快速康复理念及措施可能是我们研究中并发症较少的原因。

本研究存在的不足：用于评估围手术期失血的方法可能不够精确，导致失血量被低估。样本量较小，导致部分结果例如并发症发生率等可能不确切。随访时间较短，无中长期随访数据。

在UKA术中从涂抹骨水泥安装假体时至关闭切口辅料包扎期间使用止血带可以有效减轻围手术期出血，且不会影响患者早期康复和增加并发症的发生率，是安全有效的最佳止血带策略。