过敏原免疫治疗对呼吸道过敏性疾病致敏原谱的影响:3年回顾性研究

聂金丹，徐清秀，李文静，黄南，汪茵，王晓龙，杨林， 祝戎飞

过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)和过敏性哮喘(allergic asthma)是常见的呼吸道慢性炎症性疾病[1-2]，累及全球近10%～40%的人口[3]。近期研究显示中国有高达2亿AR患者，而哮喘患者超过4 000万[4]。呼吸道过敏性疾病不仅严重影响了患者生活质量，还给个人和社会带来了沉重的经济负担。以AR为例，欧洲每年AR的治疗费用高达1 000亿欧元[5]，美国每年由AR造成的生产率下降的损失甚至超过了糖尿病和冠心病[6]。

过敏原免疫治疗(allergen immunotherapy, AIT) 是治疗呼吸道过敏性疾病的有效方法[7]。世界过敏组织(WAO)和欧洲过敏与临床免疫学会(EAACI)等多个指南文件均指出：AIT是目前唯一可以改变IgE介导的I型变态反应性疾病的自然进程的治疗方法，可以降低过敏性鼻炎发展成为哮喘的风险，并减少过敏患者出现新增过敏原的概率[8-10]。然而AIT 预防新增过敏原的证据还不是特别充分[11]，有研究显示AIT治疗后部分患者仍然会出现新增过敏原，这对AIT的效果及疾病本身的控制可能产生潜在影响。新增过敏原不一定引起过敏相关症状，但却是后期发展为临床过敏相关症状的危险因素[12]。新增过敏原出现除过敏相关的其他临床风险，如自身免疫性疾病等也增高[13-16]。本研究旨在探讨本地区过敏性鼻炎/哮喘患者接受AIT后新增过敏原的危险因素及发展规律，从而在早期识别新增过敏原，为临床疾病的规范化控制和提高免疫治疗效果提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2011至2016年在华中科技大学附属同济医院过敏反应科就诊并接受AIT的过敏性鼻炎和/或哮喘患者资料，接受AIT 1年以上且至少有一次过敏原复查结果的患者纳入本研究。记录基本人口学信息、诊断、过敏原皮肤点刺试验结果、复查时间等。

1.2 皮肤点刺试验

本研究采用的皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)组合包括了19种本地区常见过敏原，分别为尘螨(粉尘螨/屋尘螨)、草花粉(蒿草/豚草/葎草)、树花粉(杨树/柳杉/梧桐/柏树)、真菌(青霉/曲霉/交链孢霉/芽枝菌)、动物皮屑(鸭毛/狗毛/猫毛/羊毛)、蟑螂和桑蚕丝。生理盐水为阴性对照，组胺为阳性对照。15～30 min后观察结果，记录风团最大直径及垂直径，计算其平均值[17]。皮肤阳性反应定义为阳性反应比对照反应风团直径≥3 mm。皮肤指数(skin index, SI)=待测过敏原风团直径/组胺阳性对照风团直径，SPT等级为：SI<0.5 为“1+”； 0.5≤SI<1.0 为“2+”；1.0≤SI<2.0 为“3+”；SI≥2.0 为“4+”[18]。 单一致敏定义为19种过敏原点刺液中任意一种为阳性，多重致敏定义为19种过敏原任意两种及以上为阳性(粉尘螨与屋尘螨同源性高，屋尘螨和粉尘螨SPT均阳性者，视为单一致敏)。有多种过敏原SPT阳性者，记录最高的过敏原SPT等级。过敏原免疫治疗后推荐患者0.5、1.5、2.5年及脱敏治疗结束时，复查SPT。

1.3 过敏原免疫治疗

AIT使用的过敏原包括尘螨、草花粉、树花粉、真菌等。对于动物皮屑及蟑螂、桑蚕丝过敏，一般建议采取避免接触环境过敏原等措施而不进行AIT。

1.4 统计学分析

数据采用 SPSS 24.0 软件进行统计分析。采用二分类Logistic单因素和多因素回归分析。生存分析，非参数Kaplain-Meier计算生存率，并行Log-rank检验比较组间生存率。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

本研究纳入1 640例患者，其中男性649例，女性991例，平均年龄(17.7±15.1)岁。≤6岁患者453例，7～14岁患者536例，15～18岁患者96例，大于18岁患者555例。过敏性鼻炎患者816例，哮喘患者214例，过敏性鼻炎并发哮喘患者610例。单一致敏患者961例(58.6%)，多重致敏患者679例(41.4%)。过敏原SPT等级1+、2+、3+、4+患者分别有309例、641例、567例、123例。

2.2 总人群过敏原分布

1 640例患者，92.0%对粉尘螨致敏，90.9%对屋尘螨致敏，12.4%对蟑螂致敏，11.0%对交链孢霉致敏，10.4%对梧桐花粉致敏(图1)。

2.3 新致敏人群新增过敏原分布

1 640例患者接受AIT后，25.2%出现新增过敏原，其中常见的新增过敏原为蟑螂(23.5%)、葎草花粉(17.2%)、猫毛(16.0%)(图2)。

图 1 接受过敏原免疫治疗患者过敏原分布

图 2 新致敏原人群新增过敏原分布

2.4 新增过敏原的危险因素

本研究共纳入5个因素，单一因素回归分析显示年龄分组中，≤6岁相比较>18岁不易出现新增过敏原(OR=0.616，P=0.001)；致敏种类中，单一致敏相比较多重致敏不易出现新增过敏原(OR=0.407，P<0.001)(表1)。Logistic多因素回归分析显示单一致敏患者与多重致敏患者相比，出现新增过敏原概率降低(OR=0.432，95%CI:0.342～0.545)(表2)。

表1 新增过敏原危险因素的单一因素回归分析Table 1 Binary logistic univariate regress analysis ofthe factors of new sensitization

表2 新增过敏原危险因素的多因素回归分析Table 2 Binary logistic multivariate regress analysis ofthe factors of new sensitization

2.5 新增过敏原的生存曲线

本研究134例患者有4次复查过敏原SPT结果(0.5、1.5、2.5和3年)，纳入生存分析，以出现新增过敏原为终点事件。从患者开始接受AIT起3年治疗期内，出现新增过敏原的平均时间为(1.4±1.1)年。在AIT治疗0.5、1.5、2.5和3年时，累积新增过敏原发生率分别为14.2%、17.2%、18.7%和26.1%，随着时间延长，新增过敏原的增加幅度呈现逐渐减小趋势(图3)。Kaplain-Meier单因素分析显示，随着时间延长，多重致敏患者相比较单一致敏患者更早出现新增过敏原，新增过敏原的患者比例也更高(P=0.024)。不同性别、年龄、诊断和皮肤试验强度的患者出现新增过敏原的速率无显著差异(P>0.05)(图3)。

图 3 过敏原免疫治疗患者出现新增过敏原的时间曲线及相关危险因素

3 讨论

AIT是针对IgE介导的过敏性疾病的对因治疗方法，在中国过敏性鼻炎诊疗指南中，AIT与鼻内激素、抗组胺药物一起被列为一线治疗方案。与药物治疗相比，AIT已被证实具有长期疗效，在治疗结束后数年内仍有保护作用，另外AIT还可以阻止过敏性鼻炎进展为哮喘，因此其临床应用也日益受到重视。另有研究显示AIT可以预防过敏患者出现新增过敏原，但结论还不完全一致。目前国内尚缺乏AIT期间新增过敏原的报道。本研究探讨了在本科室接受AIT期间的新增过敏原的相关危险因素及发展规律，对早期识别新增过敏原和AIT患者的管理有重要指导作用。

本研究发现，呼吸道过敏性疾病患者的过敏原以尘螨最常见。这与笔者之前研究结论[19]一致。这可能与中国南方的温度及湿度高，更适合尘螨的生长有关[20]。有研究显示，室内尘螨含量超过2 μg/g屋尘即可引起致敏[21]。一项武汉过敏性鼻炎患者室内环境的尘螨水平调查，发现室内床上样品的尘螨变应原浓度大于10 μg/g,且与过敏性鼻炎症状严重程度有关[22]。提示尘螨是本地区主要的过敏原，这可能导致尘螨过敏患者更愿意接受AIT。另外花粉及霉菌也是本地区较为常见的过敏原，比如交链孢霉的致敏率在所有接受AIT的呼吸道过敏患者中超过了10%，这可能与本地区的温度及湿度相对较高，比较适合霉菌生长繁殖有关。同时由于多雨、潮湿的气候不利于花粉播散，因为笔者发现本地区的花粉致敏要明显低于北方地区[23],这也是本研究中纳入的AIT患者以尘螨为主，而霉菌和花粉相对较少的原因。

本研究发现AIT过程中，仍有部分患者(25.2%)出现新增过敏原。一项研究发现7 182例呼吸道过敏性疾病患者接受AIT后，有23.8%的患者出现新增过敏原[24]，本研究结果与其类似。该研究也同时纳入了1 214例患者仅接受药物治疗，发现68.0%的患者出现新增过敏原，提示AIT可以预防患者出现新增过敏原。由于过敏性疾病的发病具有地区性的特点，AIT所采用的过敏原制剂、治疗方案也不完全相同，导致AIT的预防作用在不同的研究中结论不完全一致。一项研究纳入691例患者，发现接受AIT治疗的患者发生新增过敏原的比例高达46.0%，甚至还高于药物治疗组(23.0%)[25]。因此临床上迫切需要更多的前瞻性队列研究和随机对照研究来证实AIT对新增过敏原的预防作用。另外，出现新增过敏原的种类在不同地区的研究中也存在着较大差异。多项研究报道动物皮屑是最常见的新增过敏原，尘螨致敏出现似乎先于花粉及动物皮屑[26-28]，笔者发现本地区最常见的新增过敏原是蟑螂、葎草花粉、猫毛，原因可能也是与过敏原分布的地区差异相关。

本研究发现单一致敏患者与多重致敏患者相比，出现新增过敏原概率降低。目前大多关于AIT预防新增过敏原的研究都是针对单一致敏而言。有研究报道接受AIT后多重致敏儿童新增致敏率不会改变，可能与多重致敏患者外周血单个核细胞产生的IL-4水平、血清中总IgE和特异性IgE的水平明显高于单一致敏患者有关[26,29]。AIT可以抑制外周血单个核细胞的IL-4释放、降低新致敏原的特异性IgE产生。对多重敏患者而言，外周血单个核细胞的IL-4更高，AIT未能降低IL-4所诱导新增过敏原特异性IgE的合成[30]。本研究还发现在单因素分析中，≤6岁患者较>18岁患者不易出现新增过敏原，多因素分析中亦显示了相同趋势(P=0.05)，提示早期进行AIT治疗亦可能有助于减少新增过敏原的发生，但这需要更多的研究特别是大样本数据证实。有研究报道儿童AIT效果较成人好[31]，这可能由于儿童在生长发育过程中免疫系统发育未完全，AIT可以更好地发挥诱导免疫耐受的作用而改变过敏性疾病的自然进程。

本研究对134例AIT患者的生存曲线分析发现，随着AIT时间延长，出现新增过敏原的速率呈现逐渐降低趋势。可能与患者免疫耐受建立及致敏Th2下降的时间有关，在起始剂量上升阶段，反应免疫耐受的IL-10逐渐增加，维持期保持不变；诱导致敏的Th2(Th2A)逐渐降低，3年后保持不变[32]。过敏原免疫治疗后期进入维持期，已经建立了免疫耐受，同时Th2A降至最低，对新增过敏原反应降低。因此后期出现新增过敏原的概率下降。多重致敏患者相比较单一致敏患者出现新增过敏原的速率更高。可能与多重致敏患者疾病的复杂性及Th2A相对高等有关[32]。

本研究尚存在一些局限：(1)本研究为回顾性研究，难以获得单纯进行药物治疗并多次复查过敏原的患者资料，缺乏药物治疗组作为对照组，因此不能得到AIT预防新增过敏原的绝对疗效数据。(2)只有部分病例资料进行了多次过敏原复查，可纳入生存分析，对试验结果可能产生偏倚。(3)未统计疗效指标，将新增过敏原与临床症状相关联，获得新增过敏原对临床疗效的影响数据。(4)纳入的危险因素相对较少，如血清IgE、患者家族过敏史等指标未收集，可能遗漏出现新增过敏原的预测因素。

综上，呼吸道过敏症患者在接受AIT后，仍有少数患者出现新增过敏原，本地区患者AIT以尘螨为主，新增过敏原主要为蟑螂、葎草花粉和猫毛。单一致敏患者较多重致敏患者出现新增过敏原概率降低。新增过敏原多出现在AIT早期，随着时间延长，出现新增过敏原的速率呈现逐渐降低趋势。