无缝隙管理系统对多重耐药菌检出率及感染率影响结果分析

魏秀凤 张晓伟 滕晓梅 沈洁

本院根据原卫生部办公厅2011年1月17日关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知精神[1]，按照指南要求，从2011年第二季度开始加强对多重耐药菌感染患者的管理，针对多重耐药菌引发感染的住院患者采取了隔离、加强医务人员手卫生、合理使用抗菌药物、加强环境清洁消毒等综合干预措施，但多重耐药菌的检出率及院内感染发生率下降不明显，工作人员对多重耐药菌相关知识知晓率较低，多重耐药菌隔离措施落实不到位，针对以上情况本院从2016年开始以信息系统为技术支持，使用无缝隙管理系统，开始以全方位质量控制措施开展耐药菌的防控管理，并构建出了一套完整、规范的无缝隙管理系统，大幅度降低了本院多重耐药菌实际的检出率，院内感染发生率大幅度降低，现将详细的内容做如下讲解。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 目标菌 在临床中多重耐药菌（multidrug-resistant Organism，MDRO）主要指的是对使用最多、最常见的3种或者是高于3种的抗菌药物，且各种药物在同一时间存在耐药性的细菌[2]。主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球 菌（vancomycin resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPAE）[2]。

1.1.2 计算多重耐药菌实际检出率的方法 多重耐药菌检出率=（多重耐药菌实际检出的株数/同一时期病原体检出的总菌株数）×100%[3]。

1.1.3 医院感染诊断标准 按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》（卫医发［2001］2号）执行[4]。

1.2 方法

无缝隙管理模式建立，具体如下。

1.2.1 组织管理无缝隙 成立了由分管医疗的院长担任组长，医院感染管理处、医务处、药剂科、微生物实验室、护理部、相关临床科室负责人担任组员的联席会议小组，半年召开一次联席会议，各部门根据分工汇报所开展的工作或解决的问题，提出所需讨论以及需要其他部门共同协调解决的问题，会上讨论并研究解决方案。制订了多重耐药菌医院感染预防与控制制度，对多重耐药菌的感染的监测、上报、消毒、隔离、治疗等工作做了明确规定；完善了多部门共同参与的多重耐药菌合作机制，细化了感染管理处、医务处、护理部、微生物实验室以及临床科室的职责。

1.2.2 对人员进行无缝隙的培训 针对多重耐药菌的感染防控，制定专门的相关知识培训机制，申办了省级继续教育项目，对全院医生、护士、医技以及保洁员采取举办知识讲座、深入病区现场培训、发放宣传图册等方式、方法进行培训，并对培训效果进行追踪考核。

1.2.3 信息传递无缝隙 临床发现疑似感染患者,立即采取病原学送检验科微生物实验，微生物实验室把多重耐药菌纳入危急值系统，参照危急值管理，一旦检出多重耐药菌第一时间通过信息系统通知临床科室及感染管理处、护理部、医务处等主要管理科室；每一季度，都在全院范围内将临床最多见的几种细菌菌株及其药敏情况、细菌的耐药监测趋势公布出来，尤其要公布出全院内与各个重要部门的多重耐药菌检出情况与感染发生的趋势，并针对内容进行详细的分析与研究，最后再将相关文件上交到药事委员会和管理感染委员会。

1.2.4 控制措施无缝隙 第一时间接到报告医师或护士向科主任汇报，告知本部门医务人员落实消毒、隔离以及防护对策：（1）以单间形式隔离作为首选，或者是把同一类型的多重耐药菌感染患者与定植者隔离于同一个房间之内；若条件不允许，则在开展上述隔离方案时，一定要开展床边隔离，切不可把已经感染的多重耐药菌患者，与气管插管、静脉导管留置、存在开放性伤口以及免疫功能存在障碍的患者安排于同一个房间内。（2）在患者床旁放置接触隔离的标识，进行隔离病房安置时，在病房的门口也必须要挂上接触隔离的标识；以免无关的人员误入，患者腕带上做蓝色三角形标识。当实施床旁隔离时，多重耐药菌感染或定植患者的各项护理治疗安排在最后进行或分组专人护理。（3）患者床旁配备充足的手套、外科口罩、防护面屏、隔离衣等防护用品，在开展各类诊疗或者是护理操作时，为了避免与患者伤口、黏膜、溃烂面、体液或者是引流液、分泌物以及排泄物直接接触，必须要配戴手套；预计会和患者或是患者接触过的物品、环境等有直接接触时，必须要穿上隔离服；为患者实施吸痰等有可能喷溅的操作时应戴防护面屏。在离开患者的床旁或者是房间时，一定要脱下防护用品，马上洗手之后，使用手消毒剂快速擦手。（4）提高手卫生依从性，每位患者床尾悬挂快速手消毒液，相关的医护人员在与患者直接接触前后，开展无菌操作之前，与患者用过的相关物品，或是对其分泌物、排泄物进行处理之后，第一时间洗手，并运用速干型的手消毒剂对手部进行全面消毒。（5）加强清洁和消毒工作：与患者有过直接性接触的医疗器械、器具以及物品，比如最常用到的听诊器、血压计以及体温表等，都必须安排专业人员进行全方位的清洗与消毒。如果是担架、轮椅以及床边的心电图机这类无法实现专人专用的相关器械与物品，必须在每一次使用之后，进行全面的擦拭消毒。对于患者经常会接触到的物体、设备，必须每天2次以上对其表面进行清洁与擦拭消毒；对于受到患者血液与体液的物品或设备，马上开展消毒处理。接收多重耐药菌感染或定植患者的病室，用清洁、消毒一步到位的消毒湿巾取代传统的抹布，一用一丢弃，避免交叉感染；地巾专用，采用可脱卸式的，使用后放入带有多重耐药菌标识的专用容器内送本院集中清洗处，清洗处设置了独立的清洗和消毒池，先初步清洗后，再用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min，最后再清洗，烘干备用。（6）严格执行无菌操作流程。医务人员在各项医疗工作中必须严格执行无菌操作流程，尤其是开展侵入类型的操作时，必须严格遵守无菌操作给出的标准与流程，以防止污染，降低多重耐药菌感染的发生率。（7）在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗产生的生活垃圾，按照医疗废物进行处置和管理。（8）已被感染或是携带的患者，必须隔离至3个连续性标本（每次的间隔必须在24 h以上）培养得到的结果均显示为阴性，才能将隔离解除。

表1 2015—2017年多重耐药菌感染相关知识知晓率及隔离措施执行情况统计（%）

1.2.5 确保患者交接的无缝隙 若患者需要离开隔离室，开展诊断和治疗，必须选以电话形式告知相关的科室，提前做好准备工作，以感染发生扩散。在转送至其他的科室时，必须安排一位医护人员同行，并告知接收方，该患者的诊疗工作必须采取接触隔离措施，转运和接诊科室通过患者腕带标识识别多重耐药菌患者，并对转运工具和患者使用的诊疗设备进行消毒并做好记录。

1.2.6 预警机制无缝隙 床位医生开具患者使用抗菌药物医嘱时，医院的信息系统会提醒使用的目的，如为治疗性使用，会再次提醒送病原学检查，提高送检率，及早发现多重耐药菌感染患者；微生物实验室检出多重耐药菌，信息系统会自动生成标识，临床科室打印的检验单会出现“多重耐药菌，请隔离”的字样；床位医生开具检查通知单上，医院的信息系统会自动提示是否为多重耐药菌感染患者，如是，检查通知单也会出现“多重耐药菌，请隔离”的标识，再次提醒检查科室做好消毒隔离工作。

1.2.7 督导检查的无缝隙 虽然在质控的流程与相关的控制措施方面已有了明确的规定，但要使控制措施变成自觉行为，管理科室必须要加强督导检查，感染管理处加大了监督检查力度及频次，除定期查看科室病院微生物送检情况，避免漏检，查看微生物实验室的报告登记以及临床科室隔离措施落实情况，为加大管理力度，引起科室重视，每季度和医务处、护理部等主要管理科室联合督导，并将结果和科室绩效考核挂钩。

1.3 观察指标

（1）多重耐药菌检出率。统计分析2015—2017年医院多重耐药菌检出情况。（2）多重耐药菌医院感染发生率。统计2015—2017年由多重耐药菌引发的院内感染情况。（3）多重耐药菌感染相关知识知晓率、隔离措施依从性。评价院内所有医务工作人员的多重耐药菌感染相关知识知晓率和隔离措施依从性。

1.4 评价标准

原国家卫生和计划生育委员会发布《医院感染管理质量控制指标2015年版》[5]。

1.5 统计学处理

通过杏林医院感染实时监控系统调取本院2015－2017年各类多重耐药菌检出率和院内感染率，利用Excel对数据进行统计。

2 结果

2.1 2015—2017年多重耐药菌检出趋势

2015—2017年本院多重耐药菌检出率除耐碳氢酶烯的鲍曼不动杆菌在2016年略有上升，其余均呈逐年下降趋势。2015年CRABA检出率61.25%（98/160）、CRPAE检出率51.32%（58/113）、MRSA检出率70.89%（95/134）、CRE检出率20.00%（61/305）、VRE检出率5.77%（3/52）；2016年CRABA检出率65.38%（68/104）、CRPAE检出率29.79%（87/292）、MRSA检出率69.44%（100/144）、CRE检 出 率16.87%（42/249）、VRE检 出 率2.22%（4/18）；2017年CRABA检出率54.39%（62/114）、CRPAE检出率27.30%（95/348）、MRSA检出率58.43%（52/89）、CRE检出率11.32%（48/424）、VRE未检出。见图1。

2.2 2015—2017年多重耐药菌院内感染例次分布

2015年多重耐药菌院内感染90例次，其中CRE 24例次、CRABA 22例次、CRPAE 18例次、MRSA 26例次、无VRE感染病例发生；2016年多重耐药菌院内感染78例次，其中CRE 20例次、CRABA 28例次、CRPAE 16例次、MRSA 14例次、无VRE感染病例发生；2017年多重耐药菌院内感染57例次，其中CRE 11例次、CRABA 19例次、CRPAE 14例次、MRSA 13例次、无VRE感染病例发生。各类多重耐药菌感染例次除耐碳氢酶烯的鲍曼不动杆菌在2016年略有上升，其他呈逐年下降趋势，见图2。

2.3 知识知晓率及隔离措施执行情况

经过加强培训及加大督导检查力度，全院多重耐药菌感染相关知识知晓率及隔离措施依从性逐年提高，见表1。

3 讨论

细菌耐药问题目前已经成为全世界范围内最紧急的一个公共卫生问题,美国在2015年，我国在2016年，相继针对细菌耐药出台了国家层面的具体行动计划[6]。多重耐药菌感染对各个医疗机构当中的患者安全都产生极其严重的危害,因此，制定预防与控制多重耐药菌感染的有效措施，并全面落实具有至关重要的意义。

图1 2015—2017年多重耐药菌检出趋势

图2 2015—2017年多重耐药菌院内感染例次分布

杰克·韦尔奇所倡导的无缝隙管理在许多发达国家内部的一些医疗组织都得到了应用，而且取得了良好的成效[7]。无缝隙管理体系主要指的是，将最先进的管理理论作为指导，将科学化的管理作为准绳，通过机制的创新、职能的优化以及重新组建的业务流程等多种方式，构建出的可对决策、监督、咨询、执行及反馈等各项功能进行持续性改进的一种闭环式管理系统。

医院感染问题已经成为了全社会公共卫生问题，根据我国卫生部门统计得知，我国医院平均感染率约在10%左右[8]。随着当前医院感染防控工作难度越来越大，抗生素滥用现象越来越严重，医院感染形势也越来越不容乐观，多重耐药菌检出率也在逐年递增。从当前临床医学上分析，多重耐药菌防控措施和医院感染防控措施存在着高度的重合现象，在“人”“环”“物”“法”等方面表现最为集中[9]。从人这一点上分析，指的是医院患者、家属、医务人员、卫生保洁人员、临床医师等所有进入医院的人员，很多多重耐药菌的源头在于院外，因此对于感染者而言有必要采用隔离治疗的方式。

在无缝隙管理系统当中，人是管理的核心所在，同时也是所有感染防控措施的落实、执行、反馈、评价者。而环则指的是医院感染防控各项环节，其中包含有手卫生管理、消毒管理、物品器械管理等，从临床情况上分析，医务人员手上的细菌数量远远超出普通人群，而与患者接触也往往较为密切[10]，因此手卫生措施成为了切断感染源的重要途径。通过改善医院手卫生制度能够避免超过70%的医院感染。而法则指的是医院的感染防控制度[11]。对医院感染防控制度进行完善，弥补其中存在的漏洞是降低病原菌侵入的重要措施，另外抗生素运用制度对于多重耐药菌感染的防控也尤为重要，可以尽可能地避免临床上出现抗生素滥用情况，降低多重耐药菌的感染率[12]。

本研究显示，应用无缝隙管理系统后，本院工作人员对多重耐药菌感染相关知识知晓率及隔离措施依从性明显提高，多重耐药菌检出率和院内感染例次从2015—2017年呈下降趋势证明该系统能够一定程度上弥补传统防控的缺陷，能降低安全风险，确保患者安全。