改良式罗哌卡因肋间神经阻滞在胸腔镜肺癌手术中的应用

陈前顺 黄郴 林兴 徐驯宇

患者的组织在手术中受到损伤会出现术后疼痛，尤其进行胸外科手术的患者通常会因为手术切口损伤并且手术期间容易对肋间神经造成一定程度的损伤而致使患者在术后会感觉明显疼痛，疼痛还会进一步对患者的呼吸、咳嗽等功能产生抑制作用，同时使得患者在手术后的一些并发症例如肺部感染、肺不张等发生率上升，严重危害到患者的身体健康[1]。不仅如此，手术结束后还要保留胸腔引流管，所以要通过使用止痛药物来降低患者术后的疼痛发生率。随着外科技术的不断进步，胸腔镜手术被越来越多的应用，而和过去传统开胸手术相比较而言，胸腔镜手术对患者的肌肉损伤较小，患者术后的疼痛感也随之降低，但胸腔镜手术结束后仍然要保留胸腔引流管，患者在手术结束的早期其引流管口周边和切口位置仍然会出现比较剧烈的疼痛感[2]。目前，对于胸腔手术结束后使用罗哌卡因来进行镇痛的研究并不多。本次研究选取了160例在本院进行了胸腔镜手术的肺癌患者，观察、分析对进行了胸腔镜手术的肺癌患者实施改良式罗哌卡因肋间神经阻滞的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2018年6月—2019年12月进行胸腔镜手术的160例肺癌患者，使用随机数字表法分为两组，每组80例。患者纳入标准：均为肺癌患者；符合胸腔镜手术指征。排除标准：（1）有罗哌卡因以及相关类似药物过敏史、精神类疾病史、长时间使用过镇痛类药物历史等的患者；（2）进行过腹腔镜以及相关类似开胸手术的患者；（3）肺癌合并肝功能或肾功能不全的患者。对其中一组患者实施传统式胸腔内阻滞，设为对照组。另外一组患者实施改良式罗哌卡因肋间神经阻滞，设定为研究组。其中对照组女33例（41.25%），男47例（58.75%），患者的年龄37～75岁，平均（60.22±5.89）岁，研究组女36例（45.00%），男44例（55.00%），患者年龄40～77岁，平均（61.56±6.18）岁，两组患者的性别、年龄等一般资料组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究中患者及家属均知情同意，且经过伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组和研究组患者都在胸腔镜直视下进行手术，在胸腔镜手术要关闭胸腔之前，将浓度稀释到0.25%的罗哌卡因（生产厂家为瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152，规格为100 mg/10 mL）注入患者体内，期间要注意回抽避免药物直接注入血管。对照组患者阻滞穿刺点的位置在其肋椎关节外侧2 cm，每肋间3 mL[3]。研究组患者穿刺使用的针头较细，能更好的减少组织损伤，把针头和20 mL的注射器连接在一起，对患者穿刺位置周边的皮肤再次进行消毒，穿刺点的位置为3～10肋间的脊柱旁患侧大概3 cm，每肋间3 mL，穿刺深度到壁层胸膜下注射药物[4]，需要注意不能刺破壁层胸膜。两组患者手术结束后均使用镇痛泵进行镇痛，如果患者仍感到疼痛难以忍受，根据实际情况皮下注射合适剂量的吗啡药物。

1.3 观察指标

由院内的胸外科医生记录分析两组患者在术后1 d的活动时疼痛评分、静息时疼痛评分，然后调查两组患者的并发症发生情况，包括胸膜下血肿和感染等[5]。

1.4 统计学分析

本组研究通过使用SPSS 22.0统计学数据软件将研究所得的两组数据进行数据分析。分析处理数据过程中，计量资料用（±s）表示，进行t检验；计数资料用率（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较

术后1 d，对照组患者和研究组患者的活动时疼痛评分、静息时疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者术后1 d疼痛评分比较（分，±s）

表1 两组患者术后1 d疼痛评分比较（分，±s）

组别 静息时疼痛评分 活动时疼痛评分对照组（n=80） 1.35±0.13 4.94±1.35研究组（n=80） 1.40±0.52 4.91±1.67 t值 0.834 3 0.543 3 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者并发症发生率明显高于研究组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

不管是胸腔镜手术还是传统的开胸手术都要重视患者的术后疼痛，大多患者在手术结束后都会出现中度和重度的疼痛感，这大大降低了患者的生活质量。通常在手术结束后就会使用止痛药物、静脉镇痛泵或者是硬膜外给药进行镇痛，而胸腔镜手术下实施肋间神经阻滞可以有效降低患者的术后疼痛感。

通常对进行了肺癌手术的患者采用的镇痛主要有两种途径：全身给药与区域阻滞[6]。单独使用全身静脉给药方式要想达到理想的镇痛效果往往需多药联合，并且需要用到的药物浓度也比较大。对进行了肺癌手术的患者，在术后进行镇痛的过程中，可以通过口服或者是静脉的方式将止痛药物摄入患者体内联合使用，但是这样往往容易致使比较严重的一些不良反应，例如：呕吐、恶心以及头晕等[7]。而对患者联合使用非甾体镇痛药可以在一定程度上起到缓解患者术后疼痛的作用。区域阻滞的镇痛方式中最为常用的就是肋间神经阻滞，肋间神经阻滞这一镇痛方式不但可以将患者的切口疼痛减轻，还能有效降低其胸腔引流管切口产生的疼痛感[8]。本次主要是对过去的注射方法改成在胸腔镜的直视下从患者的胸腔外在肋间隙位置注射罗哌卡。而从研究结果上可以看出两组患者在经过术后镇痛后都具有一定的效果，其中在进行改良式肋间神经阻滞期间患者的胸膜下出现血肿的情况明显更少，这主要是因为过去的注射方式比较难控制好针头的位置，进而影响进针的走向及操作角度[9]。而改良式注射方式则是在患者的胸壁外部将针头垂直进到其注射的部位，这样可以直接将罗哌卡因药物注射到患者的肋间神经周边，从而起到阻滞肋间神经的作用[10]。除此之外，改良式注射方式由于不会穿透壁层胸膜，可以很好的保持壁层胸膜的完整性，在注射完之后才会出现局部的隆起，还能够让注射的罗哌卡因不会轻易沿着针道流出来，这样可以更好的维持住患者神经周边具有较为高浓度的药物。和原有的注射方式相比较而言，改良式的注射针眼更为小，患者在手术后的感染和疼痛等不良反应的发生率也更低。但是针对一些具有较厚胸壁和肥胖体质的患者来说使用过去传统的注射方式更为适宜[11]。因为改良式的注射针头长度有限，对这些患者在手术中使用胸腔镜难以看注射器的针头位置，这样会对局部神经阻滞效果产生一定的影响。使进行胸外科手术的患者在术后出现疼痛的重要因素之一就是术后的胸腔引流管，而罗哌卡因药物主要就是用以控制患者术后早期的疼痛感，患者减少在术后的带管时间可以有效减轻其的疼痛感，因此要尽早拔出胸管，尽量降低患者的疼痛感。对于进行了胸外科手术的患者在术后尽早拔管并且进行合理的镇痛可以有效降低术后患者出现中度或重度的疼痛感，把手术麻醉、手术后的镇痛还有快速康复的理念相结合[12]。

本次研究选取本院在2018年6月—2019年12月进行了胸腔镜手术的肺癌患者中抽取160例来作为本次研究对象，术后 1 d对照组患者和研究组患者的活动时疼痛评分、静息时疼痛评分相差不大，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。而对照组患者的并发症发生率明显要比研究组患者的更高，上述两组的组间对比均有统计学差异（P＜0.05）。

综上所述，使用改良式罗哌卡因肋间神经阻滞对行腹腔镜手术肺癌患者的镇痛效果和实施传统式胸腔内阻滞的腹腔镜手术肺癌患者一样有效，但是前者的术后并发症发生率更低。