椎间孔镜应用于腰椎间盘突出症的临床观察

李祥炎 连福明 朱轶 郭立利 孙金琼 王养华

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是常见的骨科疾病，好发于青中年，特别是从事长期弯腰劳动或坐位工作的人群，是引起腰腿痛的主要原因[1]。临床表现为腰疼、坐骨神经痛、下肢麻木等症状[2]。在对腰椎间盘突出症患者的治疗通常采取手术治疗，随着微创介入的发展，经皮椎间孔镜手术普遍应用在骨科的临床治疗中[3]。椎间盘入路及椎间孔入路是当前常用的微创治疗方法，本文就对两种方法在腰椎间盘突出症中的应用效果予以探讨，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选2017年10月—2019年10月在本院行经皮椎间孔镜手术治疗的92例患病部位为L5～S1的LDH患者，按照经皮内窥镜下椎间盘切除术入路不同分为观察组与对照组，每组46例，观察组：男性31例、女性15例，年龄34～58岁，平均（48.57±5.24）岁；对照组：男性30例、女性16例，年龄35～59岁，平均（48.42±5.31）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：患者知情并经伦理委员会批准签订知情者同意书。排除标准：既往行椎间孔镜术治疗的患者；资料不全者；伴有严重的精神障碍者。

1.2 方法

对照组采取椎间孔入路，行经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD），取患者俯卧位，全麻，C型臂X线透视定位，进针点为责任间隙旁开12～14 cm，在X线引导下穿刺针穿至责任间隙椎间孔的安全三角区中，将导棒置入，关节突成形之后，将通道管置入，将椎间孔镜系统予以良好的安装连接，镜下探查并取出突出的髓核组织，止血，探查有无神经根残留卡压，髓核摘除满意后退出，缝合切口。观察组采取椎板间入路，行经皮椎板间入路内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），麻醉、体位同对照组，C臂X线机定位责任间隙后，在椎板间隙旁1.0～1.5 cm作进针点置入扩张棒和工作通道，置入内窥镜，电凝出血点咬除部分黄韧带，其余同对照组。两组术后均常规抗炎、止痛、营养神经等治疗。

1.3 观察指标

对比两组手术前后的日本矫形外科协会（Japanese orthopaedic association scores，JOA）评分和Oswetry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）；对比两组手术时间、术中X线透视次数。

1.4 评价标准

采用JOA评分标准对两组术前、术后1周、1个月、3个月的腰痛程度进行评分，量表总分30分，轻度＜10分；中度10～20分；＞20分为重度，分数越高，越疼痛[4]。以ODI指数对两组术前、术后1周、1个月、3个月的腰椎功能进行评价，包含旅行、社会活动、睡眠、性、站立、坐、行走、提物、生活自理、疼痛等10个指标，每个指标分值为0～5分，分数越高，表明功能障碍越严重[5]。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0处理研究数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后JOA评分比较

两组术前及术后1周、1个月、3个月的JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术前后JOA评分比较（分，±s）

表1 两组手术前后JOA评分比较（分，±s）

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月观察组（n=46） 21.35±5.27 15.37±4.31 12.57±4.29 8.67±2.38对照组（n=46） 20.98±5.32 16.41±4.53 11.38±4.15 8.95±2.43 t值 0.335 1.128 1.352 0.558 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组手术前后ODI指数比较

两组术前及术后1周、1个月、3个月的ODI指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术前后ODI指数比较（分，±s）

表2 两组手术前后ODI指数比较（分，±s）

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月观察组（n=46） 38.58±5.27 25.47±4.52 21.37±3.59 15.74±2.47对照组（n=46） 39.41±5.63 26.32±4.41 20.42±3.63 15.61±2.54 t值 0.730 0.913 1.262 0.249 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组手术时间、X线透视次数比较

观察组手术时间短于对照组，X线透视次数少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术时间、X线透视次数比较（±s）

表3 两组手术时间、X线透视次数比较（±s）

组别 手术时间（min） X线透视次数（次）对照组（n=46） 70.35±15.41 8.67±2.49观察组（n=46） 45.58±9.82 2.35±1.51 t值 9.194 14.719 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症的发生是腰椎间盘的退变，纤维环破裂、髓核突出刺激神经根引起的一系列腰椎综合征，属于脊椎退行性疾病[6-7]。外科手术时腰椎间盘突出症患者常用的治疗方式，其中最为常用的是精辟椎间孔镜手术[8]。传统的微创技术有一定的局限性，随着微创外科技术的改进，全新的椎间孔镜系统具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，成为治疗腰椎间盘突出症的主流技术[9]。

经皮椎间孔镜应用于腰椎间盘突出症中最为常用的两种治疗方法为PEID与PETD，其中椎间孔入路的备选方案为椎板间入路，也就是说椎间孔入路有困难的时候才考虑采用。一般情况下，椎间孔入路能解决大部分问题，只有在高髂脊、L5横突肥大或者腋下型椎间盘突出时才采取的方案。可根据患者的临床症状及影像学检查来进行选择合适的手术方法[10]。在PETD手术中，可以对椎间孔安全三角区的解剖结构予以熟悉，在进行工作套管推荐操作时要注意与上关节突腹侧缘贴紧，防止手术过程中损伤到神经根[11]。PEID的穿刺容易与否取决于手术操作者对于腰椎部位解剖结构的熟悉程度[12]。虽然PEID的腰椎后路显微内镜下椎间盘髓核摘除术（microendoseopic diseectomy，MED）小，但是实际操作过程中还是需要将黄韧带切开，以工作套管将硬膜囊与神经根牵开，这容易造成一定程度的椎管内粘连，严重时会损伤到神经根[3]。结果显示，两组术后JOA评分及ODI指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间短于对照组，X线透视次数少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明两种入路方式均有很好的治疗效果，PEID入路方式可减少手术时间和透视次数，因此，在治疗中可根据患者的具体情况，选择适合的手术方式，同时选择哪种术式对医生的业务技能也有很高的要求，除了丰富的手术经验，还需掌握熟练的穿刺技术。

综上所述，PETD、PEID入路经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症均有很好的手术效果，在严格把握患者手术适应证的前提下，可选择手术时间较短、术中透视次数也较少的PEID。