神经内镜联合球囊导管套件开颅手术治疗高血压脑出血的效果

谢志强 邝业兴 吴嘉禧

临床中高血压脑出血具有较高的发病率，不仅发病急、病情发展快，而且具有较高的致残致死率，以老年人为主要发病人群。当人体长期处于高血压状态，则可能导致血管壁强度降低，继而导致血管发生破裂出血，对患者的生命安全产生了严重威胁。目前，治疗高血压脑出血的主要伴发为手术治疗，过去多采用开颅手术，不仅具备较强的创伤性，而且存在较多的禁忌证，难以取得良好治疗效果。随着微创技术的发展与进步，小骨窗微创颅内血肿清除术在高血压脑出血治疗过程中的临床效果显著[1]。为对其治疗方法进行深入研究，笔者选取于2018年3月—2019年5月本院收治的28例高血压脑出血患者作为研究对象，分析神经内镜联合球囊导管套件辅助下骨窗开颅手术治疗的临床效果，现报告详情见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取28例高血压脑出血患者，病例选取时间段为2018年3月—2019年5月，纳入标准：所选患者均经影像学检查确诊，符合开颅手术清除血肿适应证。排除标准：精神疾病；凝血功能障碍；感染；手术禁忌证等。将其随机分组研究，对照组14例患者中，男8例，女6例；年龄范围为40～77岁，平均（50.26±5.49）岁；血肿量范围为27～47 mL，平均（36.46±2.15）mL；基底节脑出血、脑叶出血、小脑出血，分别有8、4、2例。研究组14例患者中，男9例，女5例；年龄范围为42～76岁，平均（50.33±5.51）岁；血肿量范围为28～46 mL，平均（36.50±2.22）mL；基底节脑出血、脑叶出血、小脑出血，分别有7、5、2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者知情同意，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者行以小骨窗开颅显微手术治疗，先行全麻，以术前头颅CT检查结果为依据进行定位，做直切口，长度为6 ～7 cm，将头皮切开，钻孔，通过铣刀进行开颅，形成小骨窗（3 cm×4 cm），将硬脑膜切开，通过脑穿针进行穿刺，对血肿腔位置进行确定，将脑皮质切开，于显微镜下将血肿清除，留置1枚血肿腔引流管，关颅。

研究组患者行以神经内镜联合球囊导管套件辅助下小骨窗开颅手术治疗，常规气管插管麻醉。根据CT片测量结果，标记头皮切口位置及穿刺路径。头皮切口通常是直的或弧形，长度为5～6 cm。在切口下边缘的颅骨上钻一个孔（以方便引流管留置），铣下圆形骨瓣3～4 cm。切开硬脑膜后，连接Storz神经内窥镜系统。避开皮层血管切开皮层血管1.0 cm，电凝止血。采用一次性球囊导管盒用于脑外科手术，而球囊导管用于扩张脑组织。扩张之前，应预先测量植入深度，并应设置穿刺路径以扩大穿刺通道。球囊充盈后辅助置入管状牵开器。内镜下用炮筒状3.5 mm吸引器轻柔吸除血肿，通过侧孔调节吸引器负压，避免吸到脑组织。遇到出血责任血管，吸引器吸住提起，单极电凝（电凝值一般设定为12～16）碰触吸引器进行止血。血肿腔内少量渗血无需电凝，氧化纤维素（速即纱）压迫止血。血肿腔置入F12硅胶引流管一根。缝合硬脑膜并周边悬吊止血，骨瓣复位后应用钛连接片固定颅骨，逐层缝合。术后24 h内复查头颅CT。

1.3 观察指标及评价标准

观察手术出血量，手术时间和血肿残余率。对术后GOS预后情况进行评定，5级：不影响正常的社交生活能力；4级：低社交生活能力和自我保健能力；3级：自我保健能力较弱，需要别人的帮助；2级：意识清晰，但没有独立的活动能力。1级：植物生存或死亡。3～5级为良好，2级是一般，1级是植物生存或死亡[2]。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

研究组手术出血量比对照组少，手术时间比对照组短，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术出血量（mL） 手术时间（min）对照组（n=14） 192.57±18.66 142.38±8.80研究组（n=14） 115.38±10.82 91.57±5.16 t值 13.390 18.636 P值 0.000 0.000

2.2 两组血肿残余率比较

对照组14例中血肿残余13例，研究组14例中血肿残余8例，研究组血肿残余率比对照组低，比较差异有统计学意义（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.3 两组术后GOS预后比较

研究组患者术后GOS预后良好率为71.43%（10/14），对照组患者术后GOS预后良好率为28.57%（4/14），比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后GOS预后比较[例（%）]

3 讨论

高血压脑出血是指基于高血压出现非外伤性脑实质内出血现象，出血最多部位为后外侧，大部分患者破入脑室。针对这一疾病，多数学者认为临床治疗以及时止血，并将血肿清除为主，可以使病死率降低[3]。高血压脑出血患者的脑组织损伤更为严重，通常伴有中风压迫，微循环障碍，局部循环障碍等，不仅导致脑组织缺氧缺血，而且还会加重水肿现象，另外患者还会出现自由基增高现象，使神经细胞内溶酶体受到刺激，释放出大量水解酶，使脑细胞受到的损害更加严重，加重脑水肿以及脑损伤[4-5]。因此针对这一疾病患者来说，早期清除血肿非常重要，可以减轻脑组织受到的损伤，还可以减轻神经细胞受到的损伤。外科治疗的关键在于清除血肿，使脑压迫解除，颅内压降低，脑疝减轻，另外通过降低血肿压迫的方式，避免继发性脑损伤现象发生[6]。

在高血压脑出血患者治疗中，骨瓣开颅血肿清除术是常用治疗方式，但此种方式会对患者造成严重创伤，延长手术时间，增加手术出血量，术后容易出现并发症，另外还需要二期手术对颅骨缺损进行修复[7]。与之相比，神经内镜下联合球囊导管套件辅助下骨窗开颅手术的实施，不仅可以避免对血肿周边脑组织造成的损伤，而且手术视野广泛，可以将血肿有效清除，与微创原则相符合[8-9]。本研究结果表明：研究组手术出血量比对照组少，手术时间比对照组短（P＜0.05）。另外通过神经内镜可以对病灶状况进行有效观察，从多视角进行分析，并在强照明下进行观察，避免存在隐性出血点，同时也避免残留血肿，使手术效果得到保障，并且可有效改善患者预后。而本研究也得到相应的结果，研究结果表明：对照组14例中血肿残余13例，研究组14例中血肿残余8例，研究组血肿残余率比对照组低（χ2=4.762，P＜0.05）；研究组患者术后GOS预后良好率为71.43%（10/14），对照组患者为28.57%（4/14），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另外在神经内镜联合球囊导管套件辅助下骨窗开颅手术治疗中，球囊导管套件涉及到三部分，一是柔性牵开球囊，二是预定位牵开球囊，三是管状脑压板，其中前两部分可以牵开脑组织，形成脑组织通道，第三部分可以对牵开后组织进行固定，使其保持稳定状态，同时在手术中使周围正常脑组织得到保护，避免误伤问题，术后将脑压板撤出，解除神经压迫，可以使脑组织解剖复位[10-12]。

综上所述，对高血压脑出血患者行以神经内镜联合球囊导管套件辅助下骨窗开颅手术治疗的临床效果确切。