肺脾相关理论及临床应用研究*

张召杨,孙增涛 △,刘南飞,王 霖 ,郭思佳

1.天津中医药大学(天津 301617)；2.天津中医药大学第二附属医院呼吸科(天津300250)

肺为娇脏，居于人体最高，亦有肺为华盖之称，易受外邪侵袭；故在临床上肺系疾病的发病率居高不下，且一直呈现增长趋势；据2013年国家卫生统计数据,我国居民肺系疾病的患病率、就诊率、住院人数长期居第1位[1]；脾位于中焦，化生气血津液，为气机升降的枢纽。多种疾病后期常伴有食欲不振、疲劳、乏力等脾病症状。两者息息相关，肺与脾自古就有相关记载，脾与肺在五行中母子相生，它们共同维持气机调畅，输布津液。在现代临床研究中，同样发现肺脾相关，如对在慢性阻塞性肺疾病证候演变特点临床调查中，李健生等[2]发现无论在危险窗及稳定期病位主要在肺脾相兼。胃食管反流症状可以加重支气管哮喘患者的临床症状，哮喘患者常合并胃食管反流疾病[3]。故在临床上应当根据肺脾同治原则，标本兼顾，在理肺的同时进行调脾。本文将探讨肺脾相关理论渊源、病机演变以及在临床上的应用，为现代临床治疗肺系疾病与脾系疾病提供理论支持。

1 肺脾相关理论源流

《黄帝内经》中首次将脾与肺联系起来，提出了土生金的五行相生理论，如在《阴阳应象大论》曰:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口”。《金匮要略》虽然未表述土生金、脾生肺的关系，但张仲景创立了从脾论治肺系疾病的方剂，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰:“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。体现了培土生金的思想。陈士铎亦在此基础上对“培土生金”有所发挥，其《石室秘录》曰“土必得水以润之，而后可以生金。倘土中无水，则过于亢热，必有赤地千里、炼石流金之灾，不生金而反克金矣”，认为补脾的时候要加以滋阴清热的药物，以防生热而伤肺[4]。孙思邈认为在治疗脾系疾病时不能专治于脾，需佐以补肺气之药，在《备急千金要方》中曰“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”。

2 肺脾相关理论基础

2.1 五行相关 脾与肺之间属母子关系，肺属金，脾属五行中的土，土生金，脾为肺之母，即肺为脾之子。在生理上，《医碥》详细的论述了脾与肺之间的母子相生，肺受脾之益的关系，其曰：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体”[5]。土生金，脾所化生的水谷精气，上传至肺，肺功能运行得以顺畅。在病理上，清代李潆《神经通考》中云：“若脾气虚冷，不能相生，则肺不足而易感风邪，故患肺病恶寒者，多由脾虚得之。若脾气盛实，则又痞满中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦隔热，肺与大肠不通，其热必上蒸于肺，故患肺热者，多由脾实得之”。母病及子，脾虚弱亦会影响肺气不足。无论在生理还是在病理上脾功能的正常运化与否都可以影响到肺的功能是否正常发挥。

2.2 功能相系

2.2.1 气的生成与运行：宗气主要是由脾胃所化生的水谷精微之气与肺从自然界吸入的清气结合生成的。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。宗气走息道助肺呼吸，贯心脉助心以行气血。此外宗气作为后天生成之气，可以资助先天元气。宗气是一身之气的重要组成部分，决定着一身之气的盛衰，故气虚一般责之脾肺两脏。脾运化失司，导致宗气不足，可以引起肺气宣发肃降失常，而致咳嗽、胸闷和气短。《薛生白医案》说：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也”。肺为主气之枢、脾为生气之源。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，运化无力，气血化生乏源，则影响肺主气，司呼吸的功能，可导致咳喘。肺主一身之气，脾胃为气机升降的枢纽，肺的宣发肃降与脾胃的气机升降关系密切。脾升胃降，气机调畅，肺得以宣发肃降有常。若脾胃功能失调，气机逆乱，肺失宣降，而致咳喘等症状。

2.2.2 津液运化：《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，它系统地说明了肺脾胃功能正常，津液运行得以正常。脾胃为后天之本，为肺传输营养物质，若脾胃虚弱，则肺失去气血津液濡养而产生一系列生理病理症状。肺气宣降以行水，有助于脾气的运化水液功能；脾气主升运化水液，有助于肺气的行水功能。二者相互为用，共同调节水液的输布。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，是指痰饮的生成主要因脾的运化功能失常而生痰，而肺是痰饮易停滞之所。若脾运化失司，造成津液运行与代谢障碍，则水湿、痰饮停聚于肺，造成痰湿凝聚出现喘咳等症状。临床上治疗痰饮伏肺证，除治肺之外，还要调脾，令痰生无缘。

2.3 经脉相联 《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端”。十二条经脉中，独肺脉起源于中焦，脾位于中焦，可见肺与脾关系密切；肺为手太阴肺经，脾为足太阴脾经，两者同为少阴脉，同气相求，同声相应。

3 病 机

肺与脾在病机上相互影响，肺病日久，卫外失固，久病伤脾，子病及母，造成脾虚，肺脾同病；脾病亦可影响到肺，引发肺部症状，《素问·咳论篇》曰 “此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。脾胃病，气机上逆，或水湿不行，肺宣降失常，最终导致咳嗽、喘息和胸闷等一系列症状。

3.1 肺病及脾 肺病日久可肺气虚弱，宣降失常，水道不能通调，水湿内聚困脾，可影响脾的运化，或肺病日久直接影响到脾的运化，最终导致肺脾两病。《类经·卷十二》中“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守”所论。

3.2 脾病及肺

3.2.1 内外合邪：素体脾胃虚弱，复加感受外邪侵袭，影响肺的功能正常运行。刘完素亦云“夫嗽者，五脏有，皆因内伤脾胃，外感风邪。皮毛属肺，风寒乘虚而入，理开张，内外相合，先传肺而成咳嗽”。脾胃虚弱，卫外失司，邪气趁虚而入，肺气先伤，发为肺病。

3.2.2 饮食不节：饮食不节，则胃气上逆致肺气上逆而咳。食膏粱厚味而生湿伤脾阳或食寒冰伏阳气，使脾经伏火，伏火灼其华盖，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽[6]。孙一奎《赤水玄珠》云“又自童时被酸咸之味，或伤脾或呛肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍升降而成哮证，一遇风寒即发”[7]。饮食不节，脾胃损伤则肺虚咳嗽。

3.2.3 痰湿内生：湿性粘腻重浊，易困脾阳，脾失健运，聚湿生痰，痰湿阻肺，肺失清肃。多因饮食不节、情志、劳倦内伤等影响中焦气机，致使脾胃运化失司，聚湿生痰，胃气上逆，痰阻气逆，上干于肺，肺失宣降，上逆为咳[8]。邵长荣教授认为痰湿是导致COPD反复发作的病理产物，由于子盗母气、饮食不节或反复感染使用抗菌素会损伤脾阳，脾虚健运失常而导致痰湿内生[9]。

3.2.4 脾胃不和：《下经》曰:“胃不和则卧不安，此之谓也”，此“卧”，亦指平卧，平躺着；所以“胃不和则卧不安”是指阳明胃腑失于和降，胃气上逆，累及于肺，肺失肃降，导致喘促不能平卧[10]。《素问·示从容论》曰:“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使……”，指出肺气虚损是由脾胃不和，经气不畅所致。

4 治 法

在理肺时不忘补脾，补脾时还须理肺，在临床中治疗肺气虚衰，气虚下陷时，在补肺的同时补益脾气，培土生金，肺脾同补，疗效加倍；当湿邪滞脾时，其升清作用受到限制，在醒脾化湿时，加以宣发肺气，助化湿药物以行水，助脾以升清，气机升降正常，机体自和。

5 肺脾同治临床应用

《医方集解·补养之剂第一》云“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。脾不健运，故饮食少思；饮食减少，则营卫所资养。脾主肌肉，故体瘦面黄，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虚，故脉来细软也。”脾胃虚弱，首先影响的是肺，故应脾肺同治，培土生金，补中益气汤、玉屏风散、麦门冬汤等古代经典名方都体现了这个治法。

补中益气汤出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》，主要由黄芪、白术、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡8味药组成。该方中君以黄芪入肺脾二经，补中益气、升阳固表；配以人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；佐以陈皮、当归理气养血，使以升麻、柴胡入肺经，升举清阳。补中益气汤以补气药物配伍升阳解表药物，一可助清气上达于肺以固表，其次又引药力达于表，开达皮毛，鼓舞正气；肺脾同调，疗效愈佳。补中益气汤可以治疗肺脾两虚型的小儿反复呼吸道感染[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]和肺癌[13]。刘笑彤等[14]通过观察56只Wistar大鼠分为空白对照组、补中益气汤正常组、顺铂模型组、昂丹司琼阳性对照组、补中益气汤低剂量组、中剂量组和高剂量组7组，发现补中益气汤可能通过改善胃肠激素紊乱来防治化疗性大鼠消化道不良反应。升阳益胃汤是补中益气汤加炒曲、黄芩，主治“肺之脾胃虚”，可治疗小儿慢性咳嗽[15]与脾胃虚弱型萎缩性胃炎[16]。

易于感冒者多是肺气不足影响到脾导致肺脾同虚，多用玉屏风散主之。玉屏风散主要治疗气虚、风寒和脾虚证，临床常用于治疗过敏性鼻炎、上呼吸道感染和哮喘属表虚不固而外感风邪者；方以黄芪内补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪益气固表之功；防风入肺脾，走表而散风邪，三者共补肺脾。陈聪等[17]研究发现玉屏风颗粒可以有效减少感冒次数，改善脾虚体质。沙尚清等[18]认为玉屏风散在提高免疫、预防呼吸道感染方面有着独特的疗效。研究表明，玉屏风散合香砂六君子汤加减治疗脾胃虚弱型泄泻临床疗效显著，可明显缓解临床症状的同时改善炎性因子水平,改善大便次数和性状,提高患者生活质量[19]。

麦门冬汤源自张仲景的《金匮要略》，为甘凉培土生金法之代表方，功效为滋养肺胃、降逆下气，是治疗肺胃阴虚、气机上逆所致咳嗽或呕吐之常用方。全方以麦门冬甘寒清润，养肺胃之阴，又清虚热，臣以人参补益肺脾之气以生津液，佐以少量半夏化痰润肺与降其燥腻之性，合以甘草、人参、粳米、大枣以培土生金。麦门冬汤以滋养脾胃药物配伍调畅气机药物，滋脾胃以补肺，调气机以降滋腻之效。申萌萌等[20]实验发现麦门冬汤能够明显改善肺纤维大鼠肺功能,减少肺间质胶原沉积。麦门冬汤一方面能明显改善慢性萎缩性胃炎病理状态,具有改善胃肠功能紊乱、加速胃排空的作用，可用于治疗脾胃病；另一方面有控制炎症、降低呼吸道高敏感性、加强气道清除和抑制其分泌作用,对于多种因素促发的咳嗽、阻塞性肺疾病及肺间质纤维化等疾病具有明确的疗效[21]。

补益经典方剂四君子汤，为治疗脾胃虚弱的常用方与基础方，全方仅4味中药，常用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡等属脾胃气虚者。以人参、白术、茯苓、甘草组成，四者共奏益气健脾养胃之功，但人参、白术与甘草皆入肺脾两经，以补脾为主兼以养肺。在临床上多用于治疗脾系疾病，四君子汤可以有效缓解脾虚症状，提高机体免疫能力[22]。但用于治疗肺系疾病往往收到奇效，唐华羽等[23]通过观察120例COPD患者，发现四君子汤可以减缓炎症反应的发生，增加肺容量，改善COPD患者的通气功能，提升COPD患者的肺功能，从而有效的缓解COPD患者胸闷气喘等症状，进而提高临床疗效。六君子汤是在四君子汤的基础上加陈皮、半夏，用以燥湿化脾，多用于脾胃气虚兼痰湿证。罗杨敏等[24]发现六君子汤在治疗82例慢性肺炎患者时可以明显改善肺炎患者的肺功能，疗效明确。

参苓白术散出自《太平惠民合剂局方》，以人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、甘草等药组成，益气健脾以保肺，合桔梗宣肺且载药上行以益肺气，全方重点不在治肺，而重在补脾以保肺，临床用于治疗肺损虚劳诸症往往能取得良效，是培土生金法的代表方。参苓白术散常常用来治疗肺病后期及素体脾虚而患肺病之人，以健脾来增大补肺之效，以达到治疗疾病的目的。研究表明参苓白术散加减可以通过提高IgA，IgM，CD4+和CD4+/CD8+水平来调节机体炎症反应，增强自身机体免疫能力，控制社区获得性肺炎患者的肺部感染[25]。参苓白术散可以改善哮喘大鼠气道炎症[26]，治疗功能性消化不良[27]；可见参苓白术散常用来治疗肺脾相关疾病。

张锡纯的升陷汤是补气剂，主要用于治疗胸中大气下陷证，或气短不足以息、努力呼吸有似乎喘；或气息将停，危在顷刻[28]。以黄芪入脾、肺经，大补脾肺之气，知母、柴胡、桔梗、升麻等皆入肺经，清肺、引气上行，升陷汤采用肺脾同治，在治疗肺病同时加以补脾，疗效事半功倍。赵连梅等[29]通过提取升陷汤中的成分，发现高浓度的正丁醇可以诱导肺癌细胞凋亡，低浓度的正丁醇可以显著抑制肺癌细胞的增殖与转移。郝伟欣等[30]在临床治疗结缔组织合并肺间质纤维化时体会到升陷汤可提高人体免疫力,修复损伤的肺组织,改善微循环。史载祥在临床中运用升陷汤肺脾同调治疗肺不张、慢性结肠炎与慢性疲劳综合征均取得较好疗效[31]。

6 小 结

肺脾相关理论在现代医疗体系中仍占据重要地位，在临床上发现儿童肺炎支原体感染常合并消化系统损害[32]。陆芳芳等[33]认为肺癌晚期患者常伴有脾虚症状，胃气的盛衰亦可以判断肺癌预后，故肺脾相关。肺与脾胃存在着特殊的生理关系，肺为脾胃之子，脾胃虚则肺气易损，母病及子。脾胃为气机升降的枢纽，脾胃气机不畅，则肺失宣降。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。补中益气汤、玉屏风散与参苓白术散均是治疗脾胃病的主方，药物配伍均采用肺脾同补原则，在现代治疗肺病与脾胃病中占据着优势地位，升陷汤主治喘证，在治疗中加以补脾药物以生肺，效果显著，在现代进行加减也常用来治疗脾胃病。在临床实践中，肺病日久可引起脾虚，脾虚会加重咳嗽、喘促、短气、胸胁痞满等肺部症状，治病求本，标本兼顾，肺脾同治，才能在复杂的临床症状中执简驭繁，收到满意疗效。因此，我们十分有必要在临床上重视肺脾相关理论治疗疾病。但目前关于肺脾相关的物质基础，相互影响机制尚不明确，且都拘于一种发病机理与发病演变的研究，尚缺乏以肺脾相互影响为主的各类病症的研究。