休克患者微循环状态监测研究进展

2020-12-29张丽珍综述明审校

微循环学杂志 2020年3期

张丽珍综述周明审校

休克是院内最常见的致死原因之一。休克的实质是各种原因导致的有效循环血容量不足引起的微循环障碍，表现为组织器官氧供需不平衡。目前临床上主要是以治疗原发病，快速补液，使用升压药物等治疗为主。临床上发现，经治疗患者大循环已经改善的状态下，组织器官缺氧并未得到改善，提示体循环与微循环表现不一致。相关研究表明[1,2]，体循环与微循环表现不同步提示预后不良，因此早期发现微循环障碍在休克治疗中显得尤为重要，本文对临床上常用的微循环监测方法及其优缺点作一综述。

1 什么是微循环

微循环是指直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递的血液、淋巴液、组织液的流动，包括血液微循环、淋巴微循环和组织通道，但目前研究最多的是微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，因此本文仅限于对血液微循环的监测方法进行综述。血液微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等七个部分组成，是血液与组织细胞进行物质交换的主要场所[3]。正常情况下，微循环血流量受组织器官代谢水平的影响。

2 休克时微循环状态的评估方法

2.1肉眼观察法

所谓肉眼观察法，即仅通过肉眼观察，无需借助任何机器和设备就可以完成的评估方法。由于休克时器官组织灌注不足，各个器官表现出相应的功能改变，肉眼可观察到的有：神智改变、尿量减少，皮肤湿冷等。临床上常通过毛细血管充盈试验和花斑评分法使这些表现量化，从而产生可比性。

2.1.1毛细血管充盈试验：正常情况下，毛细血管充分开放，有大量血液通过，皮肤呈潮红色，当给皮肤施加压力后，局部毛细血管血流中断，皮肤呈白色，压力去除后血流恢复，皮肤迅速恢复原来的颜色，时间不超过2s。休克时，由于血流缓慢，在解除皮肤受压后，皮肤颜色恢复时间延长。检查时，使患者平卧位，用手指压迫患者趾(指)甲、额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等部位，施压片刻后去除压力，观察局部皮肤变化。皮肤恢复正常颜色时间小于等于2s，试验阴性；大于3s，试验阳性，提示微循环障碍。国外相关研究发现[4]，毛细血管再充盈时间延长程度与患者组织低灌注和器官损害程度呈正相关。优点：简单易行，可重复性好，无需借助任何设备，可随时随地实施。缺点：局部皮肤损伤、感染者无法操作，皮肤颜色过深影响结果判读，环境温度过低，患者低体温时可出现假阳性。

2.1.2花斑评分法：当休克进入失代偿期，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微静脉持续收缩，导致毛细血管前阻力小于后阻力，此时微循环灌大于流，引起血液瘀滞，皮肤花斑形成。临床上常采用AitoufeUa等[5]制定的皮肤花斑评分法评估微循环状态，具体评分方法如下：0分：没有花斑；1分：膝盖中心有硬币大小范围的花斑；2分：花斑范围大于硬币大小，但没有超过膝盖边缘；3分：花斑范围超过膝盖边缘，但没有超过大腿的二分之一；4分：花斑范围遍布大腿，但没有超过腹股沟；5分：花斑范围超过腹股沟。优点：简单实用，不产生费用，有学者[6]研究发现，花斑评分法和序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment Score ，SOFA评分)，急性生理，年龄，慢性健康评分 II(Acute Physiology, Age， Chronic Health Evaluation II ，APACHE II评分) 及血乳酸水平一样用于脓毒症休克患者的预后评估，存在一定的临床应用价值。花斑评分法有着和毛细血管充盈试验一样的缺陷，即患者皮肤颜色过深、监测部位皮肤感染、缺损及低体温等会影响评分的实施及结果的判读。

2.2动脉血乳酸和混合静脉血氧饱和度监测

动脉血乳酸和混合静脉血氧饱和度是临床上最常用的评估全身氧代谢状态的指标之一，两者联合使用对脓毒症休克患者早期复苏效果及预后评估有一定的预测价值。乳酸是无氧代谢的产物，患者乳酸水平升高表明组织缺氧，间接提示微循环障碍，并将乳酸>4mmol/L 视为诊断脓毒性休克的标准之一。与点状的乳酸水平相比，动态监测乳酸水平并监测乳酸清除率在指导临床治疗及预测预后更有价值[7，8]。然而，乳酸及混合静脉血氧饱和度的测定在临床使用过程中也存在一定缺陷，乳酸分为A型和B型，而B型乳酸与缺氧没有直接关系，另外乳酸有一定的滞后性，不能完全代表当时的氧代谢状态，乳酸清除率除了反映休克治疗效果，还与乳酸代谢速度有关，当肝肾功能不全时机体代谢速度明显减慢，从而影响临床评估，需要反复抽血检查，可导致医源性贫血。

2.3胃黏膜酸碱度(Pondus Hydrogenii，pHi)测定

胃pHi反映胃组织灌注和氧代谢情况。当休克出现时，为了保证重要器官的灌注和氧供，机体做出代偿反应，牺牲一些相对次要的器官组织灌注，而胃肠道就是优先被牺牲的器官之一。胃肠上皮细胞对缺血、缺氧及其敏感，缺血数分钟即可导致坏死损伤，继而出现消化道出血及pH值改变。因此，胃pHi测定对早期休克的敏感性远高于血乳酸测定。另外，pHi监测尚可评估预后，预测某些并发症，指导多器官功能障碍综合症(MODS)的治疗[9]。同时一些临床试验还发现 pHi与危重脓毒血症患者严重程度和病死率明显相关[10]。pHi测定虽有诸多优点，但因需放置胃管，所以凡是有留置胃管禁忌症的均无法实施，同时其结果还受到肠液反流及相关药物如H2受体阻滞剂、皮质激素、碳酸氢钠的影响。

2.4旁流暗视野(Destream Darkfield Imaging，SDF)成像技术

SDF成像是第二代活体显微镜技术，它的出现使微循环可视化成为了现实。该技术通过反射偏振绿光产生毛细血管血流实时图像，是目前最直接的微循环监测手段。基于舌下微循环丰富，容易获取，且舌下黏膜组织胚胎起源与内脏器官相同的原理，临床上以观察舌下微循环最常见，并有多个研究证实[11-13]，循环波动时，舌下微循环变化与内脏器官灌注变化基本相同。SDF成像技术除了简单易操作，在反映疾病严重程度上有它自己的价值，Pan等[14]以脓毒症休克患者作为研究对象，发现舌下微循环状态与大循环指标有明显的相关性，且对判断预后有一定的价值。曾学英等[15]也是以脓毒症休克患者为研究对象，根据器官功能衰竭评分将患者分为恶化组和非恶化组，记录不同时间点患者舌下微循环图像，结果显示恶化组与非恶化组两组的传统循环指标无明显差异，而恶化组舌下微循环指标的小血管灌注比例明显低于非恶化组，并发现低小血管灌注比例的患者更容易出现器官功能恶化。结合动物实验及临床研究，均显示舌下微循环监测对休克严重程度评估及预后预测存在重要临床意义，但它也有自己的不足：不能动态监测血流；只能监测浅表组织的微循环，是否能完全反映全身组织的微循环状态有待研究；采集高质量的图像有一定的难度，且图片质量会影响到数据统计结果。

2.5经皮氧分压(Transcutaneous Oxygen Pressure，TcPO2)监测

TcPO2监测是一项无创的通过皮肤监测氧分压的方法，已被临床证实能够动态反映局部微循环状态，该技术由于具有无创性和实时性的特点，备受临床医师青睐，被广泛用于外周血管疾病、肢体缺血、不愈合伤口、皮瓣供血等评估，在脓毒症休克治疗和预后评估方面有良好的使用价值[16-20]。但是TcPO2受到吸氧浓度的影响，因此不能简单的用TcPO2指标来评估组织是否缺氧，而要通过计算TcPO2与动脉血氧分压比值，并与TcPO2氧负荷试验进行微循环状态评估[18，19]。

2.6激光散斑血流成像(Laser Speckle Flow Graphy，LSFG)技术

LSFG技术是利用血管中红细胞运动产生的后向动态散斑对比度值来获取血流速度信息，通过散斑成像的方式即可获取全场的二维血流分布图像，可以实时动态监测血流，该技术被广泛用于眼底、皮肤乃至脑血流的监测，是临床上一种有效的微循环监测方法[23-26]。

2.7其它

除了上述方法，临床上还可以通过监测器官功能间接反映器官微循环状态，常见的有：神志代表脑的灌注，尿量代表肾的灌注，而皮肤温度及色泽则代表皮肤的灌注，除此之外还有消化系统功能代表了消化系统的灌注等等。因此当条件限制时，依然可以通过简单易行的方法对微循环状态进行监测。