重症患者连续肾脏替代疗法(CRRT)护理研究进展

黄瑛，马芬，罗淑敏

(广西南宁市邕宁区人民医院护理部，广西 南宁)

0 引言

连续肾脏替代治疗是指患者每天进行连续24h 或近24h的血液净化疗法，是所有通过代替受损的肾脏，达到连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称。是目前临床血液净化技术的重要组成部分[1]。CRRT 最初应用于重症监护科室，为提高重症急性肾衰竭疗效而应用于临床治疗当中，随着医疗技术的逐步发展，自20 世纪90 年代开始，我国的CRRT 专业有了长足的进步，技术日益成熟，从而广泛的应用于各科室的紧急治疗中，形成全国性、各科室、各学科齐头并进的局面[2]。CRRT 作为肾脏替代治疗方法，具有稳定血流力学特性。可以稳定、持续、高效的进行水盐代谢，维持人体电解质平衡与酸碱平衡，通过该治疗方式能够有效清除体内毒性因子及炎性因子，从而达到改善血液流动，为危重患者救治提供了宝贵的体内环境[3]。目前，CRRT 在危重症领域得到广泛应用，且CRRT 作为重症患者不可缺少的生命支持体系，已成为其重要的支持疗法。现将重症患者CRRT 护理研究进展报告如下。

1 CRRT 的发展背景

1.1 CRRT 时代的开启

自20 世纪60 年代起，CRRT 理念已经产生，但因经济及资源设备限制未能实现，重症患者在接受治疗时，往往因无法耐受常规血液透析而选择采用腹膜透析治疗。1977 年，德国Kramer 开创了连续性动脉静脉血液滤过(CAVH)技术将连续性血液滤过引入了血液透析领域，这一创举为CRRT 打下深厚基础，因为CAVH 首次让人们摆脱了传统的间歇性血液透析(IHD)的观念，从“间歇性”过度到“连续性”，开创了CRRT的新时代[4]。

1.2 CAVH 发展到CVVH

自1979 年开始，连续性静脉血液滤过(CVVH)技术已经开始应用于心脏手术后急性肾衰竭的患者，80 年代后随着技术成熟广泛运用。将血管通路方式由动脉-静脉发展为静脉-静脉方式，实现安全、有效的治疗方式，降低治疗过程中血管通路相关并发症。治疗早期CVVH 的液体超滤量常为36～48L，液体交换剂量的进一步增加，产生了具有压力检测模块、漏血报警模块、容量控制模块的CRRT 设备。

1.3 CRRT 扩大到危重症领域

1990 年成功研制出整合性CRRT 设备Prisma，此后逐步研发出许多专业CRRT 设备。该类型的CRRT 设备采用联机秤平衡控制系统及泵驱动达到控制液体进出及容量平衡的作用，并且具有多种安全监控报警装置，大大提高了CRRT 的安全性。自1995 年起，国际CRRT 学术会议肯定了CRRT 治疗在肾脏病及危重症领域中起到的突出作用，为CRRT 技术上的进一步完善奠定了良好基础。

1.4 CRRT 迈向MOST 新时代

随着技术的进一步发展，2000 年后CRRT 临床应用范围不再局限于肾脏替代，多脏器功能治疗(MOST)开始得到应用[5]。近10 年来，CRRT 临床治疗在剂量、时机和抗凝等方面起到广泛效果。目前，已将体外膜肺(ECMO)和(ECO2R)成功与CRRT 相连，治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)方面取得不错成效。

2 CRRT 在我国的发展历程

2.1 CRRT 在我国的起源

我国关于CRRT 的应用于90 年代后期开始，由原南京总医院季大玺教授多次进行CRRT 在重症急性肾衰竭中的应用报道，指出CRRT 在急性呼吸窘迫综合征和重症胰腺炎等非肾脏病指征中的应用，在2000 年与黎磊石院士一起首次提出连续性血液净化(CBP)这一理念[6]。CBP 理念认为CRRT 不仅能够起到替代肾脏的作用，其应用机制远超目前人们所熟悉的超滤、脱水、清除、补充置换液等范畴。CRRT 还可以做到：①稳定体内环境，阻断危象产生；保证脏器功能作用，为积极治疗疾病争取时间，大大提高患者救治成功率；②能够有效清除体内脏器及病变组织介质，改善免疫细胞紊乱状态，调整机体免疫系统。季大玺与黎磊石院士提出“CBP 重建免疫内稳态”假说[7-8]。

2.2 肾脏科CRRT 技术的普及

2008 年5 月，发生的汶川地震是我国CRRT 事业的重大转折点，在灾情发生地众多伤亡人员出现了挤压综合征、急性肾衰竭，灾地医生通过采用CRRT 治疗连续24h 为患者稳定内环境，清除体内致病毒素，为灾区受创伤人员的救治争取了宝贵的抢救时间。这次地震的发生极大的促进了四川大学华西医院为代表的救治医疗团队的CRRT 事业发展，经此事件实现了CRRT 置换液的专利转化。此后数年时间，华西医院每年为全国各地肾脏科室培养CRRT 专业人员数百名，极大的推动了国内CRRT 事业的发展。

2.3 CRRT 拓展到重症医学科

随着国内经济水平的不断发展，人民生活水平日益提高，国内各三级医院针对地方群众生命健康安全纷纷需求成立重症监护病房，由此展开大量CRRT 工作及相关研究。专业人员由肾脏科CRRT 人员与重症医学科CRRT 人员组成，二者技术与临床相结合，优势互补且各有所长，组成了我国CRRT事业的主力军。该支“主力军”的形成，打破了传统的学科局限，提倡相互协作，关注临床治疗当中患者疾病动态变化，不局限于关键治疗节点，而是力求早预防早治疗[9]。

3 CRRT 的特点

3.1 血流动力学稳定

CRRT 与IHD 相比较，优势在于连续性治疗，可以持续、缓慢、有效的清除病变组织的水和溶质，在运作过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血[10]。

3.2 清除循环中的炎性介质

患病后患者体内血液中存在大量中分子炎性介质，炎性介质的存在导致患者部分脏器功能受损，清除体内炎性介质有利于患者机体的恢复。CRRT 通过对流及吸附作用清除炎性介质，有效改善患者免疫功能。

3.3 溶质清除率高

CRRT 在清除炎性介质的基础上，能够清除更多溶质，清除血液毒素，进而清除心肌抑制因子达到改善心肌功能的作用，有效降低相关并发症发生的同时能够去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，促进机体预后恢复[11]。

3.4 调节酸碱平衡

CRRT 治疗是能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压保持稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求。

3.5 营养支持充分

危重症患者因疾病长期处于营养和物质代谢的负平衡，所以在CRRT 治疗过程中加强营养支持是必要手段。CRRT能够满足患者液体摄入需求，输液限制少有利于患者营养支持，保证患者每日营养补充，维持正氮平衡，有利于疾病的恢复[12]。

4 CRRT 的适应症及禁忌症

4.1 CRRT 的适应症

4.1.1 肾脏疾病

重症急性肾损伤(AKI)：存在血流力学不稳定以及需要持续清除体内过多水和毒性物质，重症患者疾病与AKI 合并会导致电解质紊乱、酸碱失衡、心衰力竭、肺部水肿、外科术后感染等[13]。

慢性肾衰竭(CRF)：存在血流动力不稳定、尿毒症、心力衰竭、急性肺水肿等。

4.1.2 非肾脏疾病

非肾脏疾病包含多器官功能障碍综合征(MODS)、败血症休克、ARDS、挤压综合征、慢性心力衰竭、肝脑疾病、药物或食品中毒、液体残留中毒、肿瘤溶解综合征、过高热等[14]。

4.2 CRRT 的禁忌症

CRRT 目前并无绝对禁忌症，但应在下述情况中慎重使用：无法建立合适血管通路、患者出现凝血功能障碍；范围性活动出血，特别是颅内出血状况。

5 重症患者CRRT 血管通路的建立要求

理想的CRRT 血管通路的建立需满足以下几个要求：①血流量需达到200mL/min 以上；②操作简便，置管难度小，便于床旁快速建立，对患者日常生活造成的影响小；③可长时间保留，长期通畅率高，可反复、安全使用；④不容易发生血栓、破裂、感染等并发症，对患者心血管系统造成的影响小，不加重患者的心脏负荷；⑤患者皮下动静脉内瘘有足够的穿刺部位。

6 CRRT 的护理措施

6.1 CRRT 血管通路的维护

CRRT 抢救成功的前提是静脉通路畅通，采用深静脉双腔导管留置术能够快速插管、做到血流量充足，该技术安全性高，所以作为CRRT 治疗的首选[15]。维护血管通路畅通，需保证以下几点：①保持血液管路固定通畅，确保导管的位置良好，以保证足够的血流量；②提前与患者家属沟通留置管的重要性，防止人为情况发生，并对深静脉插管进行三道固定以防止其脱出；③护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周围有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净；④上机前先抽出上次的肝素封管液，确定无血栓后再上机；⑤在CRRT 治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安伴或情绪不稳定等，应适当约束或遵医嘱给予镇静，以确保导管通畅。

6.2 密切监测生命体征

护理过程中会为患者输入大量置换液，导致患者体温下降，除加热置换液体外，应保持室温处于18～28℃，注意患者保暖驱寒。进行CRRT 时注意患者血压及中心静脉压的变化，保持血流动力学稳定。开启心电监护，检测患者CRRT 过程血压、心率的变化。微弱血流动力变化可能会导致患者病情加重，影响到患者恢复状态。CRRT 启用的初始引血、途中脱水超滤及结束时的回血，均会引起血流动力学的轻微变化，应当细心注意[16]。

6.3 预防感染

6.3.1 置换液平衡

置换液每天置换量为32～80mL，因此在CRRT 过程中平衡置换液水平至关重要。医护人员需严格按照治疗方案进行配置，若存在置换液配置不当的情况，则会导致渗透压出现改变，被污染后则会引起毒血症[17]。

6.3.2 无菌操作

严格按照无菌操作进行，避免感染的发生；为患者透析前需严格消毒穿刺部位，使用无菌贴膜覆盖导管周围，每日更换敷料1 次。

6.4 心理护理

护理过程中需要保持室内安静舒适的状态；在治疗过程中需要加强患者心理辅导，为患者及其家属耐心讲解CRRT治疗的目的、过程、优点及意义，消除患者不良情绪，提高患者治疗依从性[18]。清醒患者需要做好心理护理，叮嘱患者在治疗过程中尽量减少肢体活动；神志不清患者及烦躁不安患者则需要进行适当约束保证患者管路不会脱落，根据患者病情适当选择镇静剂。

6.5 饮食护理

CCRT 治疗会使得患者丢失部分数量的氨基酸与维生素，能够单独进食患者鼓励患者进食富含氨基酸的高生物价蛋白，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等；无法独立进食患者则需要从静脉进行输液补充。

6.6 皮肤护理

患者因重症长期卧床且病情危重，出现浮肿和循环障碍，导致患者皮肤抵抗力差，弹性差，易受损伤。进行CRRT 时患者活动受限，应当由医护人员及家属协助患者每隔2～3h 翻身，保持被褥。衣物干燥整洁，翻身时注意血管通路通畅，受压部位悬空减压，若患者情况较差则可为患者使用防褥疮气垫床[19]。

7 CRRT 并发症的观察及预防

CRRT 的并发症包括中心静脉置管相关并发症(出血、血栓形成、感染等)、体外回路并发症(管路滤器凝血、空气栓塞、低体温、生物相容性与过敏反应)、抗凝相关并发症(出血、血小板减少、枸橼酸中毒)、心血管系统并发症(心律失常、低血压)以及代谢相关并发症(酸碱紊乱、电解质紊乱、营养不良)。其中最为常见的是出血、凝血及感染等。

7.1 出血

肾功能不全会存在出血或是潜在出血，在CRRT 治疗过程中使用抗凝剂会导致出血风险明显增加或加重出血情况。因此在治疗过程中应着重观察患者创口、大便、牙龈等部位的出血情况，做好相应记录。患者存在出血情况应由医师观察后及时调整抗凝剂的使用，从而避免因出血导致更为严重的并发症[20-21]。

7.2 凝血

在CRRT 治疗过程中患者肝素用量少甚至无肝素使用，长时间行CRRT 极易发生体外凝血现象，因此在治疗过程中时刻观察患者有无体外凝血现象极为重要，若患者存在凝血显现应立即停止CRRT 治疗。针对这一情况，在CRRT 治疗前应当使用肝素盐水浸泡仪器管路30min，随后用生理盐水冲洗干净后方可进行CRRT，在治疗过程中需保持血量充足、通路顺畅，发现问题及时停止并更换滤器及管路；置换液量少要及时更换，保持血泵不间断工作[22-23]。

7.3 感染

患者因重症疾病，抵抗力低下，加之各种侵入性检查及仪器的使用，使得细菌极易侵入，从而引起患者部分机体感染。在治疗过程中，应当精心布置治疗环境，使用紫外线定时消毒杀菌，确保患者所处环境身心舒适，且备足应急药品以备不时之需[24]。医护人员操作时应当严格按照无菌操作进行，减少致热反应的发生，防止医源性感染。

7.4 其他

低体温作为CRRT 的常见并发症，会掩盖患者可能正在发热的真实情况，医护人员对此情况应谨慎评估、准确诊断，以采取正确措施[25]。患者脱水速度较快极易导致心律失常、低血压等症状；而由于患者使用的置换液中不包含葡萄糖及钾、磷离子等，导致其极易发生酸碱紊乱、电解质紊乱及低血糖等症状，医护人员需对患者生命体征进行密切监测，并及时补充营养与药物成分。

8 小结

CRRT 近年来应用专业不断增加，作为一项新技术是治疗学的一项重要突破，CRRT 具有通透性强、吸附能力强的优点，能够高效的清除中、大分子、炎性介质，血流动力学稳定，同时还能够维持患者酸碱平衡、纠正电解质紊乱，是抢救重症患者效果良好的血液净化法。随着研究的进一步深入，CRRT治疗范围已从肾脏疾病扩展到各种重症急救，具备良好的医疗应用前景。但同时也存在人力物力耗费高、药剂调整、滤器内易凝血等弊端需要进一步完善。作为CRRT 执行关键部分的医护人员需熟练掌握CRRT 技术，在治疗过程中严格执行无菌操作，专业技能过硬，细心完成护理，充分发挥CRRT 在危重症患者救治中的作用。CRRT 是90 年代以来血液净化领域的最新成就之一，医疗效果迅速、疗效准确、应用范围广阔，为危重症患者治疗提供重要手段支持，深得医护人员及患者信任。随着CRRT 技术研究的不断深入，相信该技术会发辉更大作用，为危重患者抢救治疗提供力量，早期应用CRRT将是未来趋势。