12导联动态心电图在早期复极诊断中的应用进展

李文静

山东中医药大学附属医院，济南250014

早期复极是一种较为常见的正常心电图变异，以J点上移、ST段抬高为主要特征。心电图呈早期复极特征的受检者，大部分平素身体健康且无明显不适症状[1-2]，而少部分会出现胸闷、胸痛等症状，在服用硝酸甘油后症状并不能缓解[3-4]。早期复极患者常规实验室检查无明显异常，心脏彩超、血管造影、心肌灌注显像等检查心脏解剖形态与功能均无异常[5]，只能依靠心电图检查诊断。早期复极的心电图特征与急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等较为相似，在临床上容易误诊。在早期复极诊断中，常用的心电图检查包括常规心电图、12导联动态心电图和平板运动试验。但对于早期复极，常规心电图的检出率相对较低，平板运动试验的禁忌证相对较多，而12导联动态心电图的检出率较高、临床适用范围较广。本文结合文献就12导联动态心电图在早期复极诊断中的应用进展作一综述。

1 早期复极概述

早期复极是一种较为常见的正常心电图变异，以J点上移、ST段抬高为主要特征。以往认为，早期复极是一种良性的心电图变化，多见于年轻男性和运动员。近年研究发现，早期复极可能与机体某些离子通道功能改变有关[6-8]，如KCND3钾通道，而KCND3钾通道与心源性猝死有一定相关性[9-13]。因此，早期复极有可能引起某些心脏疾病。心电图呈早期复极特征的受检者，大部分平素身体健康且无明显不适症状[1-2]，而少部分会出现胸闷、胸痛等症状，在服用硝酸甘油后症状并不能缓解[3-4]。

根据心电图特征和危险性，早期复极分为3个亚型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：早期复极图形多出现于V2～V5导联，J点抬高幅度多小于0.2 mV，恶性心律失常的发生率很低，受检者多为健康的年轻运动员；②Ⅱ型：早期复极图形多出现于Ⅱ、Ⅲ、avF和(或)V4～V6导联，J点抬高幅度超过0.2 mV，相对于Ⅰ型受检者，恶性心律失常的发生率明显升高，属于恶性心律失常的高危人群；③Ⅲ型：早期复极图形多出现于Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～V6导联，J点抬高幅度超过0.2 mV，恶性心律失常的发生率最高，并常伴有交感风暴[14]，属于恶性心律失常的极高危人群。

大部分早期复极患者平素体健且无明显不适症状，部分有胸痛、胸闷等症状者，其心电图特征与急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等较为相似，在临床上难以区分，容易误诊、误治。早期复极的心电图表现为ST段弓背向下抬高，图形相对稳定，变化不大；而急性ST段抬高型心肌梗死的心电图常表现为ST段弓背向上抬高，并且随着病情进展，心电图随之改变。早期复极的心电图特征与急性心包炎相似，但急性心包炎患者通常心率较快并伴有发热症状[15]，临床上可通过心脏彩超检查，确定是否存在心包积液，从而辅助诊断急性心包炎。

2 12导联动态心电图在早期复极诊断中的应用基础

在早期复极诊断中常用的心电图检查有常规心电图、12导联动态心电图和平板运动试验。常规心电图是记录受检者在平静状态下平卧位时的心脏电活动，一般记录10～30 s。12导联动态心电图是连续记录受检者在自然生活状态下24 h或更长时间的心脏电活动。平板运动试验是一种通过在平板上运动，增加心脏的运动负荷，以激发心肌缺血，记录运动期间受检者的心脏电活动。

早期复极的心电图诊断标准：①V2～V5导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现J波；②J点后ST段呈凹面向上抬高，V2～V5导联最为明显，抬高幅度一般0.2～0.6 mV，在V6导联和肢体导联很少超过0.2 mV，不伴对应导联ST段下移；③胸前导联T波高大直立，可达1 mV，但很少超过1 mV；④运动或情绪激动时心率增快，ST段回落甚至会降至基线水平[16]。

动态心电图于1957年由美国物理学博士NORMAN J HOLTER首创，于1961年应用于临床。随着现代医学技术和生物工程技术的不断发展，动态心电图的记录仪器越来越小巧，记录时间越来越长，动态心电图的分析系统功能越来越全面，其临床应用越来越广泛。目前，临床主要采用12导联动态心电图。12导联动态心电图是将受试者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用12导联记录器连续记录24 h甚至更长时间。在早期复极的心电图诊断标准中，运动或情绪激动时心率增快，ST段回落甚至会降至基线水平。这要求受检者心率要有变化，通过对照心率变化前后的心脏电活动才能更准确地诊断早期复极。12导联动态心电图记录心脏电活动的时间较长，受试者心率变化较大，更有利于早期复极的准确诊断。

3 12导联动态心电图在早期复极诊断中的临床应用

3.1 12导联动态心电图与常规心电图在早期复极诊断中的应用比较 在常规心电图检查时，由于记录时间较短，心率一般变化不大，无法对心率变化前后的心脏电活动进行对比，故其早期复极的检出率较低。与常规心电图比较，12导联动态心电图记录时间较长，心率变化较大，能够对心率变化前后的心脏电活动进行对比，故其对早期复极的检出率较高。王蓉[17]对3 967例接受常规心电图和12导联动态心电图的受检者心电图资料进行回顾性分析，结果发现12导联动态心电图检出早期复极81例，而常规心电图仅检出9例。李文娟[18]回顾性分析了2 000例受检者的心电图资料，发现常规心电图检出早期复极22例，而12导联动态心电图检出150例。结果提示，12导联动态心电图能更好地反映早期复极的心电图特征，提高早期复极的检出率。张靓等[19]以60例早期复极综合征患者为研究对象，对其一般特征、心电图和动态心电图特征进行回顾性分析，结果发现心电图ST段特征性改变与患者自觉症状和心率变化密切相关；通过分析动态心电图特征，更有利于早期复极综合征与其他心脏疾病的鉴别诊断。郑艳平等[20]选择了58例早期复极综合征患者，根据不同心电图检查方式分为两组：由12导联动态心电图诊断的观察组29例和由常规心电图诊断的对照组29例，结果发现观察组确诊率为89.66%，对照组为72.41%，观察组早期复极的确诊率明显高于对照组。徐艳[21]研究亦证实，12导联动态心电图对早期复极的诊断准确率要高于常规心电图。提示12导联动态心电图对早期复极综合征的确诊率较高。此外，不论是大数据的回顾性研究还是对确诊患者的针对性研究均发现，12导联动态心电图能够反映心电图ST-T特征性改变与心率和自觉症状的关系，从而实现对早期复极的有效诊断。

3.2 12导联动态心电图与平板运动试验在早期复极诊断中的应用比较 12导联动态心电图和平板运动试验记录时间较长，心率变化较大，均能对心率变化前后的心脏电活动进行对比，二者对早期复极的检出率均较高。张海英[22]对12导联动态心电图和平板运动试验诊断早期复极综合征进行了对比观察，结果发现二者对早期复极综合征的诊断符合率比较差异无统计学意义。刘秀云等[23]对42例常规心电图ST段呈早期复极改变者先行平板运动试验，再行12导联动态心电图检查，在平板运动试验中，研究对象均于运动后心率增快而ST段回落，并在休息后心率和ST段恢复至运动前水平；在12导联动态心电图检查中，ST-T改变亦随心率变化而变化，符合早期复极综合征的心电图特征。钟秀珍等[24]随机选取了400例年龄20～50岁、体检发现ST段抬高者，在排除其他心脏疾病和可引起ST-T病理性改变等因素后，先行12导联动态心电图，再行平板运动试验，在12导联动态心电图检查中早期复极的检出率为98.5%，而在平板运动试验检查中为100%，两种心电图检查早期复极的检出率比较差异无统计学意义。张晓霞[25]近年研究亦证实，12导联动态心电图和平板运动试验对早期复极均有较高的诊断价值。以上研究结果提示，12导联动态心电图与平板运动试验对早期复极的诊断均有较高价值，二者的可靠性比较无统计学差异，在临床应用中可根据不同人群选择适宜的检查方法。

虽然12导联动态心电图和平板运动试验对早期复极均具有较高的诊断价值，但二者各有优缺点。平板运动试验检查时间相对较短，一般30～40 min，而12导联动态心电图所需检查时间较长，一般至少24 h，可能会给患者正常生活带来一定不便。平板运动试验要求受检者在短时间内迅速增加自身运动负荷，从而提高心率，对受检者身体状况要求较高，必须排除其禁忌证[26]，如其绝对禁忌证急性心肌梗死2 d内、急性主动脉夹层、急性肺栓塞或肺梗死等，相对禁忌证左冠状动脉主干狭窄、快速性或缓慢性心律失常、肥厚型心肌病或其他形式的流出道梗阻等。对伴有胸痛、胸闷等自觉症状的受检者，要谨慎行平板运动试验，以免造成严重不良后果。此外，平板运动试验的检查设备占用空间相对较大，需要一定空间的场所安置。而12导联动态心电图的记录仪器体积小，质量轻，可随身携带，存放方便。12导联动态心电图是记录受检者正常生活状态下的心脏电活动，能够对受检者的心率变化及J点和ST段变化情况进行分析，不受时间和空间限制。因此，12导联动态心电图检查的适用范围更广[27]。

综上所述，在早期复极诊断中，与常规心电图比较，12导联动态心电图的检出率更高；而与平板运动试验比较，12导联动态心电图的适用范围更广，安全性更高。因此，12导联动态心电图对早期复极诊断的临床应用价值更高。但由于早期复极与心源性猝死有一定相关性，在临床诊疗工作中，已明确诊断为早期复极的患者应根据其心电图特征进行风险分级，对于风险分级较高患者进行早期干预，以降低心源性猝死的发生率。