新生儿新型冠状病毒感染防控策略

李玉红，陈前，张沛佩，万振霞，王庆玲，芦庆花，毛青青，唐敬海,黄磊

山东省妇幼保健院,济南 250014

2019年12月以来，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)从我国湖北武汉开始逐渐蔓延至全国。通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解。但境外的发病人数呈上升态势，中国将面临输入性病例的传播风险，这为防治我国儿童的疾病疫情提出了新的挑战[1]。COVID-19作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。国家卫健委已经连续7次修订其诊断治疗方案，这对及时防治COVID-19起到了积极作用[1]。在这次疫情中，与成人病例相比，儿童病例相对较少、症状轻、预后较好。目前国内病例数据显示，18岁以下儿童占所有报告病例的2.4%，尚无死亡病例报告[2]。但新生儿SARS-CoV-2感染病例报道较少。鉴于COVID-19感染对新生儿这一特殊弱势人群可能产生的重要影响和危害,需要制定有关新生儿的感染防控策略和管理方案建议，以便更好指导积极应对新生儿SARS-CoV-2感染。

1 感染途径

SARS-CoV-2主要经过呼吸道传播和密切接触传播，也可能通过消化道传播，还可能在密闭空间里通过气溶胶传播[1]。目前认为，新生儿SARS-CoV-2感染的途径风险最大的是密切接触者的接触传播及飞沫传播(照护者、家庭成员、家庭来访者)，尚没有母婴垂直传播的证据[3～8]。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

2 临床表现

新生儿尤其早产儿的症状表现可能更为隐匿，无特异性，需要新生儿医生仔细观察与甄别。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。根据目前的流行病学调查显示，该病的潜伏期为1～14 d，中位数为3 d，但也有潜伏期长达24 d的报道[9]。新生儿感染后临床表现可能不典型，可分为轻症感染、普通型感染和重症感染、危重型感染。具有轻微发热、咳嗽、干咳或有痰症状，影像学未见肺炎改变为轻症感染。具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现为普通型感染。符合以下任意一条：出现气促，RR≥60次/min，除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤92%；辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难，有脱水征为重症感染[1]。符合以下情况之一者为危重症感染[1]：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；②合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。重型、危重型临床预警指标[1]包括呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展。

3 实验室和其他辅助检查

3.1 一般检查 可见外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数正常或减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。

3.2 病原学检查 采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸[1]。检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。标本采集后需尽快送检。

3.3 血清学检查[1]新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3～5 d后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

3.4 胸部影像学检查 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

3.5 肺组织病理改变观察[1]目前有限的尸检和穿剌组织病理观察结果显示，COVID-19以肺脏和免疫系统损害为主，肺脏呈不同程度的实变，肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成，少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成，其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

4 诊断及鉴别诊断

4.1 流行病学史 发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14 d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有接触史；发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的病例[1]。

4.2 疑似病例 SARS-CoV-2感染确诊产妇所生新生儿属于疑似病例。另外，患儿符合临床流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据者属于疑似病例。临床表现：发热和(或)呼吸道症状(需警惕消化道症状为首发表现的情况[6])；具有上述COVID-19影像学特征；发病早期白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条，均可判定为疑似病例。疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)，且发病7 d后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

4.3 确诊感染病例 满足疑似病例标准，且具备以下病原学证据之一，可确诊。即：实时荧光定量PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高[1]。

4.4 鉴别诊断 主要需要与其他病毒和细菌等所致的新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，以及其他原因如严重窒息、新生儿败血症、B族溶血性链球菌感染、胎粪吸入综合征等引起的新生儿ARDS进行鉴别。

5 治疗方法[10]

强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗的“四早”原则。目前尚无有效且安全应用于新生儿的抗新型冠状病毒药物。治疗以营养支持、呼吸支持和对症治疗为主。

5.1 隔离治疗原则 所有疑似及确诊新生儿应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗。实施有效的单间安置和执行接触隔离、飞沫隔离措施和在进行容易产生气溶胶时执行空气隔离措施。

5.2 一般支持治疗 目前尚无有效的抗冠状病毒药物。所有疑似或确诊新生儿应尽早收入新生儿隔离病房监护与治疗，临床以对症、支持治疗为主，维持水、电解质内环境平衡，积极给予配方奶等肠内营养支持，避免母乳喂养，隔离治疗的产妇治愈后可考虑母乳喂养。必要时辅以肠外营养，确保充足的液体和热卡供应，尽量避免气道内操作。密切监测病情变化。

5.3 抗病毒治疗 目前尚无有效的抗SARS-CoV-2药物[11]。成人使用的抗病毒药物在新生儿COVID-19中的安全性和有效性尚不确定。

5.4 抗菌药物的使用 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗生素。

5.5 免疫调节治疗 鉴于新生儿特点，不建议应用糖皮质激素。对于重型和危重型患儿可酌情使用静脉用丙种球蛋白，推荐1.0 g/(kg·d),连用2 d；或者400 mg/(kg·d),连用5 d。

5.6 重症病例的治疗 在对症治疗的基础上，积极防治并发症，并进行有效的器官功能支持。对于以“白肺”为表现的重症ARDS患儿，大剂量肺表面活性物质(PS)、一氧化氮吸入，高频振荡通气可能具有疗效。对于危重的病例，必要时需要实施持续肾替代治疗与体外膜肺治疗。

6 出院标准

满足以下条件者可解除隔离出院。即：体温正常3 d以上、临床症状好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测连续两次阴性(间隔至少24 h)。要求出院后继续进行14 d的隔离管理和健康状况监测，有条件的居住在通风良好的单人房间，并在出院后第2、笫4周到医院随访、复诊[1]。

7 预防[12]

新生儿尽量减少不必要的外出，减少接触外界的机会，减少到医院的次数，避免交叉感染。减少接触外来人员，新生儿的照护尽量做到专人护理。照护人员要求身体健康，具有良好的卫生习惯；每次接触新生儿前后、喂奶前、处理大小便后严格洗手。居室每天通风2次，每次半小时以上，通风期间建议新生儿另居其他室。

做好医院感染控制管理[13,14,16,17]。所有门诊新生儿病例需经医院统一分诊，如有发热，进入发热门诊通道就诊；没有发热门诊的医疗机构按规定将发热新生儿转诊至本地具备条件的机构救治。符合住院标椎的发热新生儿，应单间隔离收治。提前通知新生儿病房做好防护。组织专家组会诊以明确诊断，排除新型冠状病毒感染。对每一位入院的新生儿要详细询问其母亲、家庭成员、照护者、曾经接触过的人员是否存在流行病学史，并要求患儿家属签署新冠肺炎流行病学告知书。确诊感染新生儿患者，按照国家卫生健康委要求转诊至定点医院收治。

新生儿病房及重症监护室(NICU)管理严格遵照国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》的要求执行[13～17]。基本病房管理制度：所有提供产科或新生儿医疗救治发热机构均要设置隔离病房，具有专用通道。新生儿科划定为过渡病房、隔离病房及普通病房。患儿入科前根据分诊情况，确定进入何种病房。疑似病例应单人单间隔离治疗，置于温箱中，不使用开放式远红外辐射台，物品专用。新生儿病房及NICU探视与陪护制度：①在SARS-CoV-2流行期间，暂停探视，暂停袋鼠式护理和其他家庭参与式陪护，医生通过电话或微信与家属沟通告知病情；②暂停送母乳或捐赠母乳，尽量减少家属来院频率；③新入院、出院和有其他特殊需要的患儿家属，需经医院统一监测排查方能进入，仅允许1名家长与新生儿科医护人员接触。

如果患儿住院期间出现疑似或确诊SARS-CoV-2感染症状，需执行以下措施：立即单间隔离或转诊到定点收治医院或定点医院新生儿科；患儿所在房间在彻底消毒处理前禁止再收治患儿；所在房间的其他患儿均入单间进行医学隔离观察，等待疑似患儿确诊消息，如果排除新型冠状病毒感染，解除隔离，如果确诊，观察14 d；患儿所在房间终末消毒优先采用过氧化氢雾化或气化消毒，或含氯制剂喷洒消毒；将确诊患儿产生的废弃物放置于双层黄色医疗废物袋内，采用鹅颈结式封口，分层封扎，离开房间前加套一层医疗废物袋，在封口标签和交接登记时注明“新冠”，单独交接[18]。

在SARS-CoV-2感染流行期间，新生儿病房面临设备、人员的严峻挑战，必须充分考虑困难。对于SARS-CoV-2感染必需的防护设备包括口罩、隔离衣、护目镜等，以及患儿生命支持设备需要充分准备，人员做到合理调配，确保医疗质量和安全。

8 疑似及确诊新型冠状病毒感染孕妇的新生儿处理[12]

8.1 疑似 SARS-CoV-2感染孕妇新生儿处理产科与新生儿科保持沟通，如发现产前疑似病例，通知新生儿科，告知高危产妇信息。产科如产时发现产妇疑似病例，提前呼叫新生儿科医生，使其有充足时间穿戴防护装置。在隔离产房进行复苏准备，新生儿科医师进入前着三级防护。分娩新生儿收入单间隔离病房观察，等待母亲诊断结果。如疑似产妇随后SARS-CoV-2检测为阴性，新生儿一般情况好，可随母亲进行母婴同室；如新生儿反应欠佳，有呼吸困难等相应表现，收入新生儿科观察治疗。如疑似产妇随后SARS-CoV-2检测为阳性，新生儿进入隔离病房进行隔离诊疗。

8.2 确诊SARS-CoV-2感染孕妇新生儿处理流程 危重症孕母立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运定点诊治医疗机构，隔离收治，产儿科共同制订分娩决策。产妇由感染科治疗为主，产妇与新生儿分开隔离，新生儿建议隔离14 d。新生儿需积极进行病原学检查以明确诊断。期间不建议母乳喂养，隔离治疗的产妇治愈后，方可考虑母乳喂养。确诊感染新生儿按照国家卫生健康委员会要求转入定点医院救治。

目前关于新生儿SARS-CoV-2感染病例的报道较少，NICU防控策略建议是根据目前SARS-CoV-2感染相关的研究进展和救治经验，并借鉴既往冠状病毒感染防控经验的基础上制订提出的。随着对SARS-CoV-2感染认识的深入，今后新生儿SARS-CoV-2防控策略还将进一步完善和更新。