神经性贪食症伴重度营养不良患者的护理1 例

刘娟，姚燕，史广玲

(南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京)

0 引言

神经性贪食症(bulimianervosa，BN)是以反复发作性暴食，为防体重增加而故意进行补偿性行为的一种疾病[1-2]。部分患者出现呕吐、营养不良、恶液质，护理难度极大。重度营养不良的患者体重＜理想体重的60%，白蛋白＜20g/L，总淋巴细胞计数＜0.9×109/L，机体抵抗力下降，易出现再喂养综合征、压疮、感染性休克、低血钾危象等一系列并发症，甚至危及生命[3-4]。我院收治1 例伴重度营养不良的BN 患者，经精心治疗护理后患者好转，经验报道如下。

1 病例介绍

患者，女，38 岁，因“纳差呕吐伴四肢呼吸无力20 余天”于2019 年5 月6 日以诊断“神经性贪食症”收入我科，自15 年前有多进食后呕吐的习惯，曾到多家医院就诊未见好转。入本科时患者昏迷，气管插管，呼吸机辅助通气，体温36.5°C，脉搏 57 次 /min，呼吸20 次/min，血压84/45mmHg，BMI(12.23kg/m2)，总 蛋 白(53.2g/l)，白 蛋 白(32.7g/l)，前 白 蛋白(111g/l)，NRS2002 评分2 分，恶液质，舟状腹，未见胃肠蠕动波，闭经，全身多处压疮，持续水样泻。

根据患者情况制定个性化的营养治疗方案，同时辅以心理治疗。在给予培菲康、复方消化酶胶囊、善存、鲨肝醇片等药物改善精神及躯体症状的基础上，医护人员共同制定肠道康复计划，开始以肠外营养为主加少量肠内营养，逐渐过渡到肠内营养为主，使患者达到均衡营养，体质量上升。经过4 周多营养治疗及护理患者体重增至41kg，BMI14.5kg/m2，出院前1d 复查各项指标示:凝血功能、血红蛋白、白细胞、总蛋白、白蛋白有明显改善；皮肤、黏膜色泽较入院时红润；未出现腹泻、心律失常等并发症，住院45d 后出院。

2 护理

2.1 营养支持护理

2.1.1 第1 阶段(D8-20 天)

根据危重患者营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg·day)，在应激与代谢状态稳定后适当增加至(30-35kcal/kg·day)[5-8]。计算患者每日需要摄取的能量为650-800kcal。结合实际情况，早期严格禁食，待腹胀消失、肠鸣音恢复，CT 排除肠梗阻的可能性后开始进入肠内营养阶段。肠外营养为主，辅以少量肠内营养。肠外营养采取双能源供给热量，除了直接输入白蛋白外，还使用卡文1440mL，谷胺酰胺100mL，注射用多种维生素10mL 等，配置成静脉营养液，从深静脉滴入；输注期间关注血糖变化，维持血糖在8-10mmol/L。入院第10 天开始给予5%糖盐水鼻饲，容量从200mL 逐渐增加到500mL，速度20mL/h 逐渐增加到50mL/h，然后再改用米汤500mI 持续鼻饲，速度50mL/h。营养支持期间生命体征平稳，第一阶段结束后血标本各项检查指标及体重无明显改善，未出现再喂养综合征等并发症。

2.1.2 第二阶段(第21～30 天)

肠内及肠外营养同时供给。肠外营养仍然采取卡文供给热量，给予营养液的种类同前，逐渐减少热量的摄入，即减少肠外营养液的摄入量。肠内营养米汤250mL+百普力250mL，速度50mL/h，第二阶段结束后各项检查指标有明显改善。

2.1.3 第三阶段(D3l～37 天)

肠内营养为主，辅少量肠外营养。肠外营养根据医嘱和患者的生化指标逐渐减少至不用营养液。肠内营养用百普力1000mL 鼻饲，速度由50mL/h 上升到70mL/h，循序渐进，量由少到多，浓度由低到高，最终过渡到全部由肠内营养支持。患者在此阶段四肢水肿改善，精神状态较前有所改善。

2.1.4 第四阶段(D38～45 天)

全部由肠内营养支持，主要是百普力500mL+ 能全力500mL 鼻饲，速度70mL/h，并根据医嘱适当辅以骨头汤、鱼汤等增强营养。患者精神状态明显改善，体重增加至41kg。

2.2 皮肤的护理

患者入院时后背骶尾部皮肤破溃伴渗出，四肢皮肤瘀青瘀紫。可能与患者极度消瘦、长期卧床、凝血功能异常有关。因此，与医生共同制订治疗护理计划为保障患者营养供给、积极抗感染、加强局部皮肤护理，通过营养的改善达到皮肤自愈的目的。皮肤护理目标为促进创面愈合，防止局部感染加重，减轻色素沉着，最大限度恢复肢体活动功能。患者入室后卧于气垫床上，皮肤破溃予生理盐水清洗后外喷液体敷料，每日3 次，水胶体敷料保护。液体敷料具有较好的抗菌活性，能抑制细菌、真菌和病毒的生长繁殖，且操作简便，对皮肤黏膜的刺激小，还能对抗耐药性。喷药后尽量避免皮肤接触被褥，待药物自然风干。患者凝血功能差，有多处瘀斑，翻身时动作轻柔，避免使其受压和摩擦，使用安普贴与皮肤紧密粘贴，避免中间留有空气，不必揭去。随时观察皮下淤血的情况给与患者彻底翻身，避免受压。第3天，持续腹泻增加了护理的难度，使骶尾部皮肤受到大便的污染，导致皮肤破溃面积增大，在1-2h 彻底翻身的基础上，肛周贴造瘘袋连接负压吸引，负压压力为-100mmHg，同时使用3-4 个软枕至于后背及臀部搭桥，空出骶尾部及背部皮肤，避免受压。15 天后破溃皮肤逐渐愈合、结痂。请康复科会诊后康复师每天对患者穴位按摩及功能锻炼，对于愈合后的皮肤创面具有很好的促进血液循环、减少色素沉着，恢复肢体功能的作用。

2.3 DVT 的预防

该例患者的重度营养不良且四肢萎缩，左上肢肌力1 度，右上肢肌力0 度，双下肢屈肌肌力2 度，伸肢肌力1 度，严重限制了患者活动。长期卧床、机械通气制动、镇静镇痛措施落实可增加患者深静脉血栓的发生，患者Caprini 评分＞5 分，给予气压治疗1h/次，BID，依诺肝素钠4000u/皮下注射，注射期间关注瘀斑瘀紫范围，防止出血的发生，住院期间患者未发生深静脉血栓及出血。

2.4 感染的预防

患者在机械通气期间严格落实VAP 预防措施，在痰培养提示：鲍氏不动杆菌后立即进行床边隔离，落实标准预防，住院期间患者未发生MDRO 的播散。

3 小结

目前此病的治疗方案仍处于探索研究阶段，给予患者安全和有效的护理措施是促进患者早日康复的重要手段。该病病程长、症状重，好发于青壮年女性，护理不当可能对患者今后的生活造成巨大的影响。本文在该患者并发重度营养不良的情况下采用了肠道康复计划，根据患者的营养情况逐步制定营养方案不失为一种行之有效的方法，值得推荐。