史正刚教授从脾肾论治小儿遗尿的临床经验

葛坤祖，史正刚，罗凤霞，王宁，刘青

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州；2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州)

0 引言

小儿遗尿症是指5 岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3 月。中医学又称“遗溺”。西医学称为“儿童单症状性夜遗尿”[1]。正常小儿随着年龄的增长，意识逐渐清晰，3 岁以后已经可以自主的控制小便。近年来，据调查统计，小儿各年龄组的发病率为10%～15%；国内资料表明，我国5 岁以上小儿的发病率为5%～13.5，主要集中于在校小学生，且男生远高于女生，比例为1.5:1[2]。遗尿经久不愈会影响小儿的生理及心理的健康发育，同时也给家庭带来精神和生活负担。现代医学治疗小儿遗尿的方法主要有行为治疗及药物治疗，药物治疗方面采用抗利尿激素、中枢兴奋剂及抗胆碱能激素等，虽起效快，但易复发，且对小儿产生的副作用较高，文献报道有效率为60%-70%，治愈率为20%-60%[2]。而中医药治疗小儿遗尿经验丰富，副作用低，有其独特优势。史正刚教授系甘肃省名中医，师承全国著名儿科专家江育仁教授，从事小儿临床和科学研究已有30 多年，善用经方，经验丰富，对小儿遗尿症的治疗有其独特的认识。长期临证中，史老师从小儿的生理病理特点出发，认为小儿遗尿病机可概括为脾肾两虚，膀胱失约，常用补中益气汤合缩泉丸加减以补肾运脾，固摄止遗，临床应用过程中，疗效显著，得到患者及家属的一致好评。笔者有幸随师门诊，深得教诲，收获颇多，现总结如下。

1 病因病机

小儿遗尿的病因主要在于肾气不固，禀赋不足，后天饮食不当，或久病失调等。史老师认为小儿病因主要责之于脾肾两虚，肾为根本。脾为后天之本，位于中焦，为水液上输下达之枢机。先天禀赋不足，导致后天发育迟滞，脾气虚弱。正如《杂病源流犀烛》所言: “脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”脾气虚弱，运化失司，气虚下陷，失去其正常的固摄能力，膀胱失约，津液不藏而成遗尿；而肾为先天之本，主水，具有调节全身水液代谢的功能，《仁斋直指小儿附遗方论·大小便诸证》中云:“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能约制。其水出而不禁，谓之遗尿。睡里自出，谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚挟冷所致也。”肾与膀胱相表里，膀胱的气化有赖于肾的气化功能来调节。两者俱虚，无以温养导致下元虚寒，不能约束水道导致遗尿。脾肾之间相互影响，正如《医宗必读》所述:“治病必求于本。本之为言根也，源也……故善为医者，必责根本。先天之本在肾……后天之本在脾……”。脾运化水湿的功能有赖于肾的调节与推动，而肾对尿液的生成与代谢又依赖脾的协助，两者之间相互影响，唯有两脏相互配合，相互促进方能共同维持水液的正常代谢。

2 治疗原则

2.1 运脾以补中气

脾为后天之本，中气即脾胃之气，小儿生长发育迅速，对营养物质的需求量大，但小儿神智未开，饮食不知自节，加上家长喂养不当常常超出小儿脾胃所能承受的范围，导致脾气虚弱，中气不足以推动水湿运行，进而导致机能障碍。不适当的补脾会导致气机壅滞，进一步损伤脾胃的运化功能。史老师认为小儿脾胃当以运为常，运则健，不运则病。欲使脾健，则不在补而贵在运也。故在治疗中擅长于多法调脾以助运化，常用燥湿助运、理气助运、消食助运、温运脾阳等方法。脾胃运化能力恢复，其升清降浊功能正常，水湿得以控制。

2.2 补肾以固膀胱

肾为先天之本，主水液，全身水液的代谢离不开肾的调控，小儿常气血未充，肾气未固，先天禀赋不足，肾气虚衰而失其固摄作用，命火不足致使下元虚寒，故膀胱气化失调，闭藏失职，不能约束水道而频发遗尿。正如《黄帝内经太素·本输》中指出:“盛则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补，闭癃则泻[3]。” 故史老师认为肾虚乃遗尿发生的根本，虚则补之，因此在治疗时应以补虚为主，肾气充足，对膀胱的固摄能力加强，小便得以恢复正常。

3 选方用药

3.1 方解、

张介宾《景岳全书》云:“凡治小便不禁者，故方多用固涩，此固宜然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而作塞源之道也……故治水者必须治气……宜以参、芪、归、术之属为之主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道，而源流如度[4]。 ”脾肾双补，方得源流如度。故临床治疗中史老师常选用补中益气汤合缩泉丸加减。补中益气汤源于李东垣的《脾胃论》，方中黄芪用量最多，为君药，取其补益中气，升阳固表的功效，以太子参、白术为臣药，取其以补气健脾功效，三药合用，加强黄芪补益中气的能力，中气上升，脾气健旺，运化正常；茯苓祛邪扶正，利水而不伤正气，标本兼顾，为治疗脾气虚的辅佐药；枳壳、槟榔理气行气以恢复脾胃枢利之机，配伍柴胡、升麻以升举阳气。缩泉丸出自《魏氏家藏方》，由天台乌药、益智仁、山药组成，具有温肾驱寒，缩尿止遗之效，主治下元虚寒证[5]。益智仁辛温，归脾肾经，长于温补脾肾，既补益中气又补肾止遗；乌药归肺、脾、肾、膀胱经，温肾散寒，可以使尿液浓缩，尿量减少；山药补益脾肾之气，能显著改善膀胱功能。三药合用能祛除膀胱及肾间寒冷之气，止小便频数。桑螵蛸固涩止遗又能补肾助阳，与海螵蛸合用增强收敛固涩能力，为治疗遗尿的良效药；金樱子补肾助阳、固精缩尿，又加鸡内金、焦山楂以涩精止遗、消食助运。此外史老师常常加以苍术、佩兰等以燥湿运脾，砂仁温运脾阳，既可防止药物过于补而导致气机郁滞，又可以燥化水湿，温运脾阳，减轻遗尿。诸药共奏补肾运脾，固摄止遗的功效。

3.2 加减用药规律

史老师认为小儿遗尿的治疗还应注重兼症，合理随症加减用药方能疗效突出。小便频数，顽固不尽加覆盆子以增强肾气的固摄能力，《本草通玄》云：“覆盆子，甘平入肾，起阳治痿，固精摄溺，强肾而无燥热之偏，固精而无疑涩之害，金玉之品也。”夜寐较深，唤之不易醒者加麻黄以醒脑开窍，现代药理学证明麻黄可促使大脑中的尿意通道早期形成，提高大脑对于夜尿警觉点的兴奋程度[6]。心神不宁，易惊醒者加煅龙骨、煅牡蛎、远志定惊安神；大便秘结加火麻仁、瓜蒌、决明子以润肠通便；体型瘦小，不思饮食者，加炒麦芽、炒谷芽、炒神曲以消食化积。

4 典型案例

患儿，田某， 女，10 岁，学生，2019 年11 月30 日初诊，患儿母亲代诉：患儿近2 月来每晚睡中遗尿，初起时每晚1 次，近1 周来因家长责骂每晚2-3 次，睡眠沉，不易叫醒，且日间尿频，甚则不能自控。西医治疗未见明显缓解，平素易感冒，怕冷，动则多汗，面色偏黄，纳食差，小便清长，大便稍稀，体型偏瘦。舌淡苔白腻，脉沉细而无力。查体未见明显异常，血、尿常规未见明显异常。四诊合参，中医诊断：小儿遗尿，证型：脾肾两虚证，治则：补肾运脾，固摄止遗。予以补中益气丸合缩泉丸加减。处方:炙黄芪12g、太子参8g、茯苓10g、白术10g、麸炒枳壳8g、槟榔8g、蜜麻黄8g、五味子10g、益智仁10g、山药10g、乌药8g。覆盆子8g、金樱子8g、砂仁8g、鸡内金6g、桑螵蛸8g、海螵蛸15g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、焦山楂8g。共7 剂， 每日1 剂， 颗粒剂开水冲服，一日两次，每次约100mL。同时嘱家长注意患儿饮食，少食生冷刺激食物，睡前2 小时禁食，注意关心孩子，勿责骂，减轻孩子心理负担，按时服药，定期复诊。

2019 年12 月7 日复诊， 其母诉患儿服药后，遗尿次数较前明显减轻，每2-3 晚一次，白日小便次数减少，饭量较前增多，但大便仍稀溏，舌淡苔白滑，脉沉细。故在原方基础上去茯苓、白术，加苍术8g 以燥湿运脾，加豆蔻8g 化湿行气，5 剂，用法、饮食、调护同上。

2019 年12 月17 日三诊，患儿母亲诉近10 日内遗尿1 次，纳食正常，大便正常，舌淡苔薄白，脉浮缓。为巩固治疗，二诊方不作调整，5 剂，用法、饮食、调护同前。1 月后电话回访，患儿母亲诉诸症全无，效果明显。

按语：患儿平素体虚，易感冒，子病及母，肺气虚引起脾气虚，反复外感使脾气受损，中气下陷，脾气固摄能力减弱，膀胱失约，小便自遗。气虚不能固表，故自汗出，动则多汗。同时家长责骂易使患儿受惊，惊恐伤肾，恐则气下，肾气下陷，不能固摄水道而致遗尿，故治疗中脾肾同治。二诊方中史老师基于本案之病机与用药后的症状改变，去白术、茯苓等补脾之药，加苍术以燥湿健脾，《本草崇原》书中云:“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”加豆蔻以化中上焦湿气，配合砂仁化中下焦湿气，从而止泻；三诊时继续巩固治疗，药证符合，效果明显。

5 小结

综上所述，史老师认为小儿遗尿病主要责之于脾肾两虚，膀胱失约，临床治疗时，应谨守病因病机，调后天而补先天，注重调理整体机能，祛邪而不伤正，随证加减。此外史老师强调家长的配合对本病的治疗也至关重要，家长应注意掌握小儿夜间排尿规律，定时唤醒小儿排尿；饮食上勿食生冷刺激类食物，多食清淡富有营养的食物，睡前2 小时禁止食水；勿使小儿过于劳累，同时不要责骂患儿，要耐心教育，减轻心理负担，这对遗尿的治愈也很有帮助。笔者认为史老师在治疗小儿遗尿症时脾肾同治，运脾以补中气，补肾以固膀胱，药物及预防调护相互配合，随症加减，用药谨慎，效果明显，值得推广。