王俊峰教授时行感冒临证经验总结

陈威，石以石则，王俊峰

(1.贵州中医药大学研究生院,贵州 贵阳；2.西南医科大学附属第二医院呼吸内科,四川 泸州)

0 引言

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，潜伏期短、传染性强、传播速度快、易于流行，在老年人和慢性病患者中可引起较严重的并发症[1]，现代医学尚无特效抗病毒药物。王俊峰教授从事呼吸系统疾病防治工作近30 年，治学严谨、经验丰富，尤其对流感的治疗有独到见解，自创焦络理论，指导临床治疗，疗效显著。笔者有幸随师待诊，稍有所获，予经验总结，以飱读者。

在中医历代典籍中虽没有流感的确切病名，但结合其发热、恶寒、乏力、咽痛、头痛、周身酸痛、咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻、易于传染流行等临床特征，应归属于中医学“时行感冒”范畴。《素问·骨空论》即有：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”的记载；《诸病源候论》曰：“非其时而有其气，是以一岁之中，病有长少，率相近似者，此则时行之气也。”；清代林佩琴在《类证治裁》中更明确提出：“时行感冒， 寒热往来， 伤风无汗。”说明中医学在几千年的临证实践中，早已开始认识并治疗流感。因此，我们不应妄自菲薄，而应在祖国医学宝库中探索出针对流感行之有效的方法。

1 焦络理论对时行感冒的认识

1.1 疠气客犯，三焦不通

时行感冒属“疫病”范畴，其发病“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，由于感邪有轻重，正气有强弱，四时六气有别，故症状有微甚，脉证有差异；然疫疠之气传经入络，阻滞人体经脉气机，则总有气血失畅、营卫不达的表现。《难经》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦为纵贯胸腹的孤府，“主持诸气，有名无形”，为人体气血运行之通路；疠气客犯，首入三焦，并通过三焦流行周身；疠气阻滞，则三焦之气不通，气血营卫失畅，变症迭出。疠气弥漫三焦，正邪交争剧烈，则见发热；三焦气机不利，卫气不能布达体表，故有恶寒；气血运行不畅，四肢百骸失养，则乏力；气机阻滞，经脉不通，则周身酸痛；三焦闭阻，肺失宣肃，故咳嗽；正气抗邪，中焦失于运化，则纳差、腹泻。三焦不通，气机不利，为时行感冒发病的必要前提。

1.2 疠气伤阴，肾水不足

疫疠之邪属温病范畴，其性偏热，易伤阴津[2]。《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱。”孙桂芝认为：“三焦根于肾，斡旋于肝脾，出于心肺。”[3]三焦通于肾，三焦之根出于肾中，为阴阳之本；疠气客犯，正邪交争，三焦火盛，伤阴耗气，则肾水不足，病情迁延。肾阴被伤，火热无制，相火上攻，则咽痛、结膜充血；阴伤津亏则干咳少痰或无痰；肾虚摄纳无权，肺气不能敛降，则呼吸浅快、喘息气促；肾处下焦，化生元气，蒸腾气血，为三焦通利之本，肾虚则三焦生化无源，脏腑生克制化失常，而见各器官功能障碍。

1.3 疫疠内阻，玄络闭塞

《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《素问玄机原病式》曰：“玄府者，谓玄微府也，无物不有......乃其出入升降之门户道路也。”三焦、经络、玄府，共同构成人体气血阴阳上畅下达的基本通路；《黄帝内经》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”疫疠内阻，三焦不通，气机不利，则气血周流壅滞，玄府经络闭塞，而见重症、危症。玄络闭阻，精神不能出于诸窍，神无所主，可见嗜睡、谵语、昏迷等神志异常表现；玄络闭塞，脏腑气机失常，可加重器官功能衰竭；气血周流停滞，使肺不主气、心不主血，可发生呼吸循环衰竭导致患者死亡。

综上，王师提出时行感冒的基本病机为三焦不通、肾水不足、玄络闭塞。

2 基于焦络理论治疗时行感冒

2.1 治疗方向

中医强调辨证论治，在辨明证机本质的基础上确定治疗大法，指导遣方用药[4]，才能药到病除，沉疴立起。王俊峰教授在确定时行感冒基本病机的基础上，提出其治疗应当“通三焦、补肾水、开玄络”，使三焦通畅、肾水充盈、玄络畅达，则气血阴阳周流不息，营卫正气抗邪有力，正胜邪去而疾病自愈。

2.2 治疗基础方—柴萸汤

基于“通三焦、补肾水、开玄络”的基本治则，王师自创中和柴萸汤用于临床治疗。柴萸汤基础方如下：柴胡：25g，山茱萸：50g，肉桂：6g，赤芍：12g，熟地：30g，黄柏：10g，白术：25g，甘草：12g。方中柴胡之用，一则和解少阳而入三焦，二则宣散疏利以畅气机，可通三焦、开玄络为君；山茱萸酸涩微温，入下焦以补肝肾，使肾水充盈、三焦有根，与柴胡同为君药，使散不伤正，补不留邪。桂芍之伍，协调营卫表里，畅达脏腑阴阳，使机体气血和调、开泄有度。地柏相须，泻相火而补肾水，与山茱萸同用，使肾精充盛，化源有度，焦络有根；白术甘苦，补中燥湿，能升清阳而降浊阴，与甘草合用，有补土覆火制水之功，可平调一身水火阴阳。以上诸药之用，通三焦营卫气血，使邪不能壅；调周身脏腑阴阳，而正能自复，为通三焦、补肾水、开玄络之基础用药。

2.3 随症加减

体病相关[5]，时行感冒的发生不仅与感受疫疠之气有关，同时受到个体体质差异的影响，故流感病程中有偏于肺卫者、偏于脾胃者或结于少阳者，或夹瘀或伴气虚或伴津亏者，同病异证者不知凡几；因而时行感冒临证治疗，应在把握基本病机的基础上，根据患者病情对柴萸汤随症加减：(1)正邪交争而见高热者，可增加柴胡用量至30g，加葛根50g，芦根、白茅根各30g，大剂柴胡解肌退热、石膏清热泻火，芦根入上焦清气分热而除烦，葛根运中焦退热生津又升清，白茅根利下焦清血分热可利尿，五药并举，清泄三焦邪热；(2)经脉阻滞头身疼痛者，改肉桂为桂枝15g，加葛根50g，伸筋草15g，舒筋草30g，桂葛之伍解肌舒筋，两草之用通经除痹，四药合用，可解肌舒筋活络止痛；(3)上焦不利喘息气短者，加炙麻黄8g，杏仁12g，瓜蒌皮12g，麻黄杏仁，一升一降，瓜蒌皮宽胸理气，三药可复上焦宣肃之功而喘息自缓；(4)中焦失运见腹泻者，加吴茱萸6g，高良姜、防风各12g，共奏健脾复运止泻之功；(5)三焦水道不利周身水肿者，加附子30g，干姜15g，桂枝12g，茯苓、益母草、川牛膝各15g，附、姜、桂温阳化气，苓、草、牛膝利水渗湿，共用可增强化气活血行水之力；(6)水湿不运，痰白质黏之痰湿咳嗽，加法夏12g，石菖蒲、陈皮各15g，法夏、陈皮燥湿化痰，石菖蒲豁痰化湿，共用可涤荡寒湿顽痰；(7)热邪伤津，痰少而黄之热痰咳嗽，加矮地茶50g，桑白皮、瓜蒌皮各15g，矮地茶化痰止咳利湿、桑白皮泻热化痰、瓜蒌皮理气宽胸，合用则气顺痰化热消；(8)火热上攻之咽痛咳嗽者，加木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果、胖大海、牛蒡子、玄参各12g，西青果、胖大海、牛蒡子均清热利咽之品，直折上攻之火，玄参养阴，可润已伤之阴，木蝴蝶、金沸草疏肝理气，使气机畅达，则邪不能壅结于咽喉；(9)火热内盛之心烦胸闷者，加栀子12g，淡豆豉15g，香附15g，栀子豉汤除烦宣郁，香附疏肝解郁，共奏除烦安神之功；(10)火热迫血妄行，见咯血、鼻血等出血症状时，加仙鹤草、白芍各50g，拳参30g，仙鹤草、白芍收敛止血，拳参清热止血，共用可增强止血之力；(11)玄络不畅胸胁闷痛者，加姜黄、郁金各12g，川芎15g，三药合用，有活血行气之功；(12)玄络闭塞，神无所主而见嗜睡、神昏、谵语者，可予安宫牛黄丸、牛黄清心丸开窍安神，使玄络通则神可出。

长期的临床实践中，王师坚持“三焦不通、肾水不足、玄络闭塞”的基本病机，坚定“通三焦、补肾水、开玄络”的治疗原则，指导流感治疗，根据患者病情，予柴萸汤随症加减，使方证相得，极大提高了流感治疗疗效，值得临床推广实践。

3 典型病例

李某，女，43 岁，2019.02.23 就诊。1 周余前，患者受凉后出现发热、寒战，最高体温38.7℃，头痛、周身酸痛，咽痒、干咳无痰；患者自服“头孢克肟、利巴韦林”治疗后，周身酸痛缓解，自测体温37.9℃，头痛，乏力，咽痛，咳嗽阵作，痰黏难咯，精神可，纳眠差；舌偏红，苔薄腻，脉细。查体：咽部充血，双肺呼吸音粗。中医诊断：时行感冒，治法：通三焦、补肾水、开玄络，处方：柴萸汤加减，药用：柴胡：30g，山茱萸：50g，桂枝：15g，赤芍：12g，熟地：30g，黄柏：10g，白术：25g，甘草：12g，葛根50g，芦根30g，白茅根30g，木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果12g，矮地茶50g。3 剂，水煎服，一日一剂，每日三次。

二诊：2019.02.26，体温正常，头痛、咽痛、咳嗽、咯痰基本缓解，稍感乏力；精神纳眠可；舌淡红，苔薄白，脉细。查体：咽部无充血，双肺呼吸音清。病邪已去，焦络未畅，去诸随症加药，以柴萸汤基本方4 剂煎服善后。

按：患者自服药物治疗后仍有低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、痰黏难咯，乃正邪交争，阻滞三焦，气血不畅、郁火上攻、肺失宣肃，故见上症；王师立足“三焦不通、肾水不足、玄络闭塞”的基本病机，予柴萸汤畅达焦络，加大柴胡用量联合三根汤清透三焦邪热，木蝴蝶、金沸草、西青果利咽止痛，桂枝配葛根解肌舒筋，矮地茶化痰止咳，诸药合用，直指病机，使三焦通、肾水足、玄络开则诸症自愈；及后患者诸症皆缓，唯余乏力，故予柴萸汤基础方畅达焦络，调护固本。