护理电子病历质量控制研究进展

曹琼雅，张振桐

（湖北医药学院，湖北 十堰）

0 引言

随着我国数字信息技术的飞速发展，医院管理已全面步入信息化时代。信息化建设不仅改变了医院的工作流程，也促进了医院的全面发展。国家卫健委于2018 年12 月发布《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》，提出持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设[1]，电子病历得到了我国各级卫生行政机构及医疗机构的高度重视。

护理电子病历(Nursing Electronic Record System， NERS)是医院电子病历系统的重要组成部分，因其书写效率高、记录清晰等特点得到广泛运用。护理电子病历不仅是护理工作的原始记载[2]，也是处理医疗纠纷时的重要法律证据[3]，高质量的护理电子病历是医疗质量和医疗安全的有效保障。本文对国内外护理电子病历质量控制的现状进行综述，旨在为医疗机构提高护理电子病历质量和推进信息化建设提供参考。

1 护理电子病历质量的重要性

1.1 护理工作的原始记载

护理电子病历是指将计算机信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[4]。护理电子病历是护士对患者病情观察及实施护理措施的原始记载和客观记录[2]，是分析、总结临床护理工作的依据。护理电子病历的质量反映了护理人员的专业能力，也体现了医疗机构的护理质量和管理水平。

1.2 司法举证的重要资料

根据我国《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、护理记录等属于病历的全部资料[5]。《民事诉讼法》及《刑事诉讼法》明确将“电子数据”规定为新的证据种类，国家卫健委2017 年颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》对电子病历的建立、保存、应用、管理等方面进行了进一步规范[3]。高质量的护理电子病历是发生医疗纠纷时医疗机构履行举证责任，获得公正判决结果的关键。

1.3 临床决策支持系统的基础

通过对护理电子病历文本中有用信息的提取和应用，可以建立临床决策支持系统(Clinical Decision Support System，CDSS)，帮助护理人员做出有效的临床决策，提升护理质量。这是护理电子病历发展的高级阶段，也是电子病历不同于纸质病历的真正价值所在[6]，高质量的护理电子病历是建立临床决策支持系统的基础。

1.4 促进医疗团队成员有效沟通

在现代医疗机构，医疗质量及医疗服务的协调取决于不同照顾者之间的交流沟通。护理病历记录是护士和其他医疗服务人员之间交流信息的一种方式，高质量的护理记录有助于医务人员获得更加完整和准确的信息，能够促进不同医疗团队成员间有效的沟通，从而提升患者照护质量[7]。

2 护理电子病历存在的问题及原因

2.1 护理电子病历记录缺陷较多

尽管法律、法规对电子病历的书写、保存、使用作出了相对明确的规定，但在实践过程中，部分护理人员仍未能严格按照法律、法规的规定来书写和使用护理电子病历。研究结果[8,9]显示，护理电子病历缺陷率较高，缺陷问题主要集中在护理记录和体温单。护理记录存在书写不规范、记录项目缺失或存在漏项、盲目复制粘贴、护理措施缺乏针对性和个性化、病情变化缺乏相应的护理措施记录、医护记录不一致、记录时间超前或滞后等缺陷。体温单记录缺陷主要集中在未按常规测量填写TPR，漏填或错填大小便次数、血压、体重及40～42℃之间各项内容等。

护理电子病历记录缺陷问题较多，主要是因为部分护士自身的法律意识淡薄，未意识到护理电子病历在医疗纠纷举证及法律鉴定中的重要作用；工作责任心不强，盲目复制他人的病历记录；低年资护士专业业务素质欠佳，记录未使用医学用语，未能突出观察记录的重点，记录缺乏连续性和动态性；护理电子病历系统模块设计不合理；电子病历环节质控不足；临床工作量大，科室人员配备不足等。

2.2 护理电子病历功能有待完善

目前我国护理电子病历的研究开发与临床应用程度均明显滞后于医院信息系统中的其他子系统。现阶段大部分医院对电子病历系统的开发仍以IT 工程师为主，由于系统开发人员对临床工作流程理解不足，护理电子病历系统未真正按照护理程序的框架设计，不利于临床工作中护理人员按照护理程序的指导对患者进行全面的评估与记录[10]。而国外护理电子病历的设计由多个组织、多名护士，尤其是护理信息师、护理信息高级实践护士、护理信息学专家参与，并强调护理程序贯穿患者护理过程的始终，从而为患者提供全面整体的护理[4]。

另外，目前大部分医院的护理电子病历表格界面的快捷程度和个性化不足，护理记录表格种类较多，护理人员书写记录时需要切换多个界面以填写各种表格[10]。因此，在设计护理电子病历时应增加护理专家的参与，充分考虑如何以护理程序为指导框架，准确表达临床的信息，优化录入与展现的形式，快速有效地帮助护理人员完成护理评估和记录。借助信息技术实不断完善护理电子病历功能，以提高护理电子病历质量。

2.3 护理电子病历记录用语不统一

电子病历的核心价值在于共享，但目前国内护理信息系统尚未实现统一化、标准化，不同医院之间、医院与医疗服务机构之间无法进行患者信息的共享，导致人力和物力资源的浪费以及护理工作负荷的增加[11]。标准化护理术语为护理概念提供了通用的定义，它不仅为护理电子病历提供更为规范的记录形式，还可以使护理实践不受地域和时间的限制，便于不同机构的医务人员交流患者信息[12]，有助于为患者提供连续性的照护。标准化护理术语的使用也为电子病历系统合并数据奠定了基础，使得护理数据用于护理研究和护理管理成为可能[13]。

但目前我国尚未建立有效的、指导性的标准化护理术语分类体系，极大地阻碍了信息的共享和护理专业的发展。因此，在推进医院护理信息化建设和护理专业化发展的进程中，建设标准化护理术语迫在眉睫。

2.4 护理电子病历临床决策支持不足

建立临床决策支持系统有助于提升护理电子病历质量。护理人员可实时连接临床辅助系统和医学数据知识库，决策支持系统根据护理评估结果智能提取有用信息并整合展现，供护理人员筛选所需信息，指导护理人员运用循证护理的方法提升照护质量[10]。同时，还可以利用决策支持系统实现预警提醒、智能纠错等功能，提高电子病历系统的应用水平，有助于提升护理电子病历质量。

国家卫健委医院管理研究所于2017-2018 年开展了电子病历系统应用水平分级评价工作，结果显示，大部分医院的电子病历应用水平还处于较低级别[14]。较低应用水平的电子病历系统会导致数据可利用率低，影响临床决策支持系统和知识库的建立，从而影响护理电子病历数据质量。

3 护理电子病历质量控制的措施

3.1 建立健全护理电子病历的管理制度

医疗机构应按照《电子病历应用管理规范(试行)》的规定，加强电子病历的管理和监控。结合本医疗机构的电子病历系统，建立、健全护理电子病历使用的相关制度和规程，加强护理电子病历系统的使用培训，规范数据及文字填写录入，严格审修，把好护理电子病历质量控制关口。

3.2 提高法律意识，加强教育培训

医院应强化护理人员相关法律法规的学习，提高其法律意识。组织护理人员进行《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范(试行)》等相关法律法规的学习，开展医院电子病历管理制度等质控管理内容的培训，使护理人员充分认识到护理文书在处理医疗纠纷中的重要举证作用，增强其规范使用护理电子病历的意识[15]。

3.3 扩展医院护理电子病历系统功能

针对护理记录中书写不全面、用语不规范、复制粘贴较多等问题，张宇平[16]等在护理电子病历系统中创建护理记录结构式模板，由临床经验丰富的护理人员全程参与创建过程。该结构式模板取消了复制粘贴功能，使每条护理记录均进入结构式模板内书写，将基础护理和专科护理的内容设置成下拉框，护士在记录时根据患者的情况进行选择确认即可。护理记录结构式模板的运用，不仅降低了护理记录书写缺陷，还可以在质控系统中设置质控项目、指标、筛选质控关键点，通过分析结构化数据，找出关键问题并制定相应防范措施。在提高护理电子病历质量的同时，也有助于及时掌握全院护理质量动态。

随着信息化实时监控技术在电子病历质量控制中的应用日趋成熟，护理电子病历质控方法已由传统的人工质控发展为计算机自动监控和人工质控相结合的模式。蔡卫新[2]等为提高护理电子病历内涵质量，在医院信息系统中增设护理电子病历质量审核模块。该审核模块具有质量审核和汇总分析两大功能。质量审核分为自动控制和人工审核两部分，自动控制着重于检查记录的完整性和及时性；人工审核着重于检查记录的准确性和真实性。汇总分析功能的运用便于管理者将病历审核情况进行汇总分析，分析护理电子病历书写中存在的共性问题，组织护理人员进行学习，避免同类错误的重复出现，以提升护理电子病历的质量。

研究者不断扩展医院护理电子病历系统功能，实现护理电子病历结构化录入，增设护理电子病历质量审核模块，减少自由文本的输入，提升记录效率。还运用信息技术对护理电子病历质量进行实时监控，以提高护理电子病历质量，最大程度为未来信息的整合、临床护理管理和科研的信息再利用奠定基础[10]。

3.4 标准化护理术语的研究与应用

标准化护理术语是医院信息化建设的重要环节，它不仅能够使护理资料以更快捷、更标准化的形式录入电子病历系统，还为护理电子病历确定评价指标及制定评价标准提供方向。同时，标准化护理术语的运用也有助于提取不同机构护理实践中的数据和信息，促进临床实践和护理科研工作的开展，推动相关医疗护理政策的制定及改进[11,12]。

近年来，标准化护理术语的研究得到越来越多国家的重视。国外已获得美国护士协会(American Nurses Association，ANA)认可的标准化护理术语系统包括北美护理诊断协会分类(North American Nursing Diagnosis Association-International Taxonomy， NANDA-I)、护理措施分类系统(Nursing Interventions Classification， NIC)、护 理 结 局 分 类 系 统(Nursing Outcomes Classification， NOC)、奥马哈系统(Omaha System，OS)、临床护理分类系统(the Clinical Care Classification System， CCC)等[12,17]。这些在国际上影响较大的标准护理术语系统已被翻译成多种语言，并在多个国家得到运用。

我国的标准化护理术语分类建设起步较晚，尚处于探索阶段。因此，借鉴国外经验开发出适合我国国情的标准化护理术语分类体系，并将其应用于护理信息系统及临床护理实践是今后可探索的研究方向[11]。

3.5 建立决策支持系统及知识库

建立临床决策支持系统是智能化的护理电子病历的核心环节。有研究者[18]开发了基于临床决策支持系统的护理电子文书质量控制录入系统，通过将护理记录信息项结构化、建立录入信息决策知识库、嵌入提醒与自动生成护理任务功能，保障了护理电子文书录入的规范性、完整性和连续性，提高了临床护理电子病历的质量，同时也可指导护士有效决策，降低护理不良事件的发生率。

我国护理信息化发展起步较晚，临床决策支持系统的发展还处于起步探索阶段。医疗机构应加快信息化建设，提升电子病历系统应用水平，建设临床决策支持系统及知识库，辅助护士临床决策，同时改善护理电子病历质量，为患者提供更高质量的医疗服务。

3.6 其他探索护理电子病历质量控制的实践

PDCA 循环，又称戴明循环，是一套广泛运用于质量管理的标准化、科学化的循环系统，分为4 个阶段，即计划(plan)、实施(do)、检查(check)和总结处理(action)。沈美玲等[19]将PDCA 循环运用到护理电子病历的质量管理中，通过现状分析找出护理电子病历存在的问题，提出改进质量的措施及目标，在实施改进措施的过程中，采取护士自查和质控人员实时监控的方式进行检查，并深入总结检查的结果，将成功的经验纳入标准化管理的条款中，同时将未解决的问题和新发现的问题纳入下一个PDCA 循环中继续改进。

周霞等[20]运用品管圈(quality control circles， QCC) 降低护理电子病历书写缺陷。按照品管圈的步骤要求，成立品管圈小组，调查护理电子病历书写缺陷并分析原因，针对性地制定详细对策并实施。在改进措施实施过程中定期收集数据并进行评估，实施后将最有效的对策进行成果标准化，持续不断地完善制度和流程，有效减少了护理电子病历书写的缺陷问题。

陆琴等[21]利用思维导图生动有趣、具有高度可视化结构的特点，将本科室护理电子病历中缺陷率较高的护理记录单、体温单等填写提示做成思维导图，并制成便携的纸片供科室护士使用。王少娟[22]尝试将微信群用于病案室与科室之间沟通病历书写相关事宜，病案室定时将随机抽取的病历中存在的缺陷问题和整改要求上传至微信群，提示相关当事人及时整改反馈，并将病历书写共性问题及时归类整理上传至微信群，供全体群成员查阅学习。

护理人员将质量管理理论和方法运用到电子病历质量控制的实践中，通过自下而上及全员参与的方式，增进护理人员改进工作的意识，提高护理团队的团结协作能力，建立护理电子病历持续改进的长效机制。同时借助思维导图、微信群等工具降低护理记录的缺陷率，提高记录的完整性和连续性，有效提高了护理电子病历的整体书写质量。

4 小结

随着医院信息化建设的推进，电子病历质量受到越来越多医院管理者的重视。目前护理电子病历还存在记录缺陷较多、病历功能有待完善、记录用语不统一、临床决策支持不足等问题。研究者积极探索护理电子病历质量控制的实践并取得了一定成效，但与国外电子病历系统发展较为成熟的国家相比还有一定差距，尤其是应不断完善医院护理电子病历系统的功能，建立和运用适合我国国情的标准化护理术语分类体系，建立临床决策支持系统以提升护理电子病历质量，保障医疗质量和医疗安全。