经腹腹膜前疝修补术(TAPP)在老年腹股沟疝患者手术治疗中的应用

穆拉迪力·阿瓦克，帕尔哈提·阿布都热衣木

(新疆医科大学第六附属医院普外科，新疆 乌鲁木齐)

1 腹股沟疝的定义及病因

腹股沟疝是指腹腔内脏器或组织(以小肠、大网膜、膀胱为常见)经过腹股沟区的先天或后天形成的缺损向身体表面突出形成的包块，由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等组成的[5]。腹股沟疝的发病可以归纳为以下几个方面：(1)老年男性多发腹股沟疝[5]；(2)老年人肌肉萎缩、营养不良、手术愈合不良、吸烟等使腹壁肌肉更加薄弱，这使腹壁肌肉强度降低；(3)腹内压力增高:老年人存在的慢性咳嗽、便秘、前列腺增大引起的排尿困难、负重等可导致腹内压增高；(4)鞘状突未闭、腹股沟管发育不良等先天因素；(5)相关研究[6-8]表明：腹股沟疝具有一定的遗传倾向，即家族中有腹股沟疝者发病率为普通人的数倍。

2 腹股沟疝的分类

2.1 因发生的解剖部位不同而分为

(1)腹股沟斜疝：腹腔内的脏器或组织通过内环口进入腹股沟管的疝；(2)腹股沟直疝：腹腔内的脏器或组织经直疝三角向体表突起；(3)股疝：腹腔内的脏器或组织通过股环进入股管的疝；(4)复合疝：两种或两种以上的上述腹股沟疝同时存在[5]。

2.2 根据疝内容物进入疝囊的情况进行分类

(1)易复性疝：常在病人站立或用力活动时发生，平卧休息或用手按压后包块可回纳腹腔；(2)难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔，但疝囊里的器官或组织一般不会发生器质性病理改变，滑动疝属于此种；(3)嵌顿性疝：疝内容物不能还纳入腹腔，常会在疝环处被压迫，伴有局部疼痛、肠梗阻等临床症状，但疝内容物血运一般不会受到障碍；(4)绞窄性疝：常由嵌顿性疝发展而来，会出现疝内容物血运障碍，如果不及时干预会危及患者生命[9-11]。

2.3 特殊类型的疝[9-10]

(1)肠管壁疝(又称Richter 疝)：指肠壁的一部分进入疝囊形成的疝，即疝内容物为部分肠壁，虽然疝内容物发生嵌顿或绞窄，也不会出现肠梗阻的表现；(2) Littre 疝：腹股沟疝发生嵌顿时，嵌顿的疝内容物为小肠憩室则称为Littre 疝，一般很容易发生绞窄；(3)逆行性嵌顿疝(Maydl 疝)：有两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢位于腹腔如“W”状，其中在疝囊中肠袢的血运是正常，但腹腔内的部分很可能坏死；(4)Amyand 疝：是疝内容物为正常或已经缺血坏死的阑尾，此类疝儿童较常见。

3 腹股沟疝的分型

目前，国内外有十多种疝分型方法，但其缺乏临床证据而临床上较少应用。现在临床上使用的分型方法有Nyhus、Bendavid、 DRG systems 等分型系统[12-13]，这些分型系统可以做参照，但指南上并不推荐[5]。

4 TAPP 修复的手术适应症及禁忌症

经腹腹膜前疝修补术(TAPP)是后入路的、经腹腔镜的腹膜前疝修补术。所有耐受全身麻醉的患者均可以接受TAPP术，复发疝和双侧疝是TAPP 的良好适应症，单侧疝可根据患者的意愿进行选择，尤其对于腹横筋膜薄弱的老年腹股沟疝患者或有意愿早日恢复运动能力的病人，可积极推荐腹腔镜手术。

禁忌症包括：严重的心肺功能不全而不能耐受全麻的患者，且无法耐受手术者；巨大腹股沟疝患者手术后产生腹腔高压，进而导致呼吸循环功能障碍者；存在腹腔内感染、腹膜炎等手术区域感染的患者建议控制感染后手术或手术时不用补片；长期使用糖皮质激素的患者；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L 以上者；免疫功能低下的腹股沟疝患者不得用补片修补[14]。术后下腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍、坎顿性疝等为相对禁忌症。

5 TAPP 修复的手术方法

经腹腹膜前疝修补术(TAPP)[15]：患者全麻下取头低脚高10-15° 仰卧位，脐孔穿刺建立CO2气腹至2.0kPa，在脐孔切口处放置10mm 套管后放入腹腔镜以观察，两支5 mm 套管分别放置于腹直肌外侧平脐水平及对侧腹直肌外侧脐下水平以手术时进行操作，双侧疝两支套管应对称放置。在腹腔镜下从疝环边缘约2 cm 处切开腹膜游离腹膜前间隙并分离疝囊，如果疝囊较小则其完全剥离后放回腹腔；疝囊较大者，将疝囊横切后使精索“腹壁化”，即将疝囊从内环口水平开始与后面的精索血管和输精管钝性分离，分离的长度约5-6 ㎝；选择适当尺寸的补片放置于游离好的腹膜前间隙，覆盖范围为：上方要覆盖约2-3 cm 的联合肌腱，外侧覆盖髂前上棘，内侧要覆盖腹直肌和耻骨结节且要超过腹中线，内下方要避开膀胱(不得覆盖)的情况下插入到Retzius 间隙，充分展开补片后用医用生物蛋白胶固定补片，通过缝合或疝固定器关闭腹膜。注意：仅为联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带等4 个结构可以固定补片，在危险三角、死亡冠、神经区域严禁钉补片。

TAPP 修复的目标必须包括[16]：(1)耻骨孔(MPO)及其周围结构完全解剖后将耻骨内侧和耻骨膀胱间隙(Retzius 间隙)充分暴露；(2)去除腹膜前脂肪和脐带脂肪瘤；(3)评估所有潜在的疝气位置；(4) 直接疝囊完全复位；(5)脐带骨化，以确保从输精管和性腺血管的间接囊的近端减少；

6 TAPP 修复的优点

(1)手术时间短，术后疼痛相对较轻，并发症较少，且恢复快[17]，术后第1 日能下床活动，术后1 周能正常活动；(2)治疗双侧疝、复发疝效果明显，双侧疝不需要切双侧切口，创伤小、手术时间短；而针对复发疝则对原有的瘢痕组织不需要进行解剖，可防止腹股沟管的损伤[18]；(3)从腹腔内更全面的观察双侧腹股沟区容易发生疝的部位，尤其对隐性疝、复发疝有很大的诊断及治疗意义[19]；(4)TAPP 修复属于无张力疝修补术，可避免强力缝合，一般不损伤腹股沟管结构，不需要游离精索，手术创伤更小；(5)比较其他术式术后复发风险小。但需要在全麻下建立腹腔内气腹，对患者整体状况的要求高，手术费用较高。

7 TAPP 修复的并发症分析

7.1 术中并发症

(1)血管及内脏损伤：腹壁下动脉最易受损，发生率为0.5%-1.5%；严禁在危险三角区钉合能避免髂外血管的损伤。内脏损伤是小肠穿孔为主，发生率0.5%左右；(2)神经损伤[20]：股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过腹股沟韧带中外1/3 后方，固定补片时如果钉合该区会导致此两种神经损伤；(3)膀胱损伤：一般与手术熟练度及解剖层次的熟悉程度有关；手术前排空膀胱可减少此风险；(4)输精管损伤[20]：输精管和精索血管的走向一致，两者都被疝囊覆盖，病史较长者输精管与周围的脂肪、腹膜等结构紧密粘连，进行疝囊剥离时较容易引起输精管的损伤；对青年无生育史的患者必须要避免输精管的损伤。

7.2 术后并发症

(1)复发：腹股沟疝术后总体复发率1%-2%[10]，术后复发受很多因素影响，如手术操作不当，补片尺寸不足以覆盖必要结构等。在手术中Cooper's 韧带等结构需要暴露彻底以固定补片并固定要稳定以降低复发率；(2)血清肿：术后最常见，发生率4%-5%[20]，其预防在于术中细腻操作和彻底止血。较轻微的血肿可术后15 日内可自行吸收，不需要特殊处理，但一小部分需要穿刺引流；(3)神经感觉异常：股外侧皮神经和生殖股神经的股支损伤常引起感觉异常，约一半的患者在术后72 小时内出现不同程度的神经感觉异常并10 天内消失，为短暂性神经感觉异常，发生率约为0.11%-2%，可能需要手术治疗；(4)小肠梗阻：是TAPP 修复中多见的特有并发症，主要是由于腹膜内面留有的异物(补片、夹钉或缝线)引起的异物反应，也有戳孔疝引起的小肠梗阻； PTEE 修补材料具有异物反应小、粘连少等特点，可一定程度上减少小肠梗阻的发生率；(5)补片感染和移位：发生补片感染时需要取出补片并对感染灶行充分引流；TAPP 中补片移位少见；(6)阴囊气肿：大多数患者术后都发生，6-8 小时后可自行消退；(7)慢性疼痛：发生率在0.3%至3%之间[21]，腹股沟区疼痛会持续3 个月以上，与腹股沟区的神经损伤有一定的关系，但术前有疼痛病史及复发疝患者发生率更高[22]，用医用生物蛋白胶固定补片可有效减少慢性疼痛[23]，以服用镇静剂、局部注射麻醉剂及强的松等非手术治疗为主，会出现尿储留、戳孔感染、睾丸炎等并发症，其发生率与其他术式无明显差别。

8 总结及展望

目前，对于老年腹股沟疝患者外科手术治疗是最有效的治疗方法。经腹腹膜前疝修补术(TAPP)较适用于双侧疝、复发疝患者，可免去双侧切口，最大程度的保持患者腹股沟区正常结构的完整性，具有手术时间短、创伤小、术后疼痛相对较轻、恢复较快、并发症较少及术后复发风险较小等优点，但需要在全麻下建立腹腔内气腹，对患者整体状况的要求较高，且手术费用较高，这增加了患者经济负担。对老年腹股沟疝患者目前没有最佳手术方式，因老年腹股沟疝患者心肺功能能较差，且多数伴有各种慢性病，不易耐受全身麻醉，手术风险较高，相关证据表明，采用腹腔镜还是开放式修补术需要综合考虑患者整体情况、腹股沟疝类型及手术医师掌握的技能等多种因素而做出最适宜的手术方式。