浅述苓桂术甘汤和真武汤的方证鉴别

曾海文，谢丽萍，徐霜霜，刘吉尧，杨钧朝，潘明珍

（1.广西中医药大学，广西 南宁；2 广西中医药大学第一附属医院肾病科，广西 南宁）

0 引言

苓桂术甘汤和真武汤为类方，都以温阳药和利湿药配伍，功能温化水饮。两者病机皆为水饮为患，原文皆有头眩、小便不利、身体摇晃等相关症状。临床上很多中医将此二者相提并论，或合方使用，或轮流运用，导致模棱两可的局面。两者虽为类方，但无论从原文或方药组成来看，两者都各具特点，故鉴别其方证从而提高临床疗效有着重要意义。

1 苓桂术甘汤和真武汤的原文浅述

1.1 苓桂术甘汤原文浅述

苓桂术甘汤在《伤寒杂病论》中有3个条文论述，如：《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[1]《金匮要略》第十二篇：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略》第十二篇：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。可见，苓桂术甘汤证为误用汗、吐、下法治疗，激动在里之水饮，导致阳气被遏，阳气夹饮上冲，从而出现心下逆满、胸胁支满、头眩、身体摇晃等症状的一种病机，当属心阳不振，寒水上逆证。

1.2 真武汤原文浅述

真武汤在《伤寒杂病论》中有2个条文论述，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之 。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气 。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之 。”。可见，真武汤证为过于发汗,阳气损伤,水饮泛滥,出现头眩、身瞤动、腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛等症状的一种病机，当属脾肾阳虚，水饮内盛证。

2 苓桂术甘汤和真武汤的方证浅述

2.1 苓桂术甘汤的方证浅述

首先看其组成：茯苓四钱、桂枝三钱、白术三钱、炙甘草二钱。再看各药在经典本草著作的论述，茯苓：《神农本草经》 茯苓,味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸……利小便。白术：《名医别录》：味甘，无毒。主治风眩头痛……消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满。桂枝《神农本草经》：主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。炙甘草：《神农本草经》：甘草，味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒。可见，本方是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。桂枝可以温通心阳、平冲降逆，和炙甘草组合为桂枝甘草汤，功能上振心阳，从而寒水下行；茯苓、白术功在利尿逐水。全方功能振奋心阳，温化寒饮，适用于心阳不振，寒水上逆证的患者。临床研究上，有学者研究表明苓桂术甘汤加味治疗冠心病心绞痛，能明显改善患者的临床症状[2]。张瑜等认为苓桂术甘汤四药合用，温而 不燥，标本兼顾，为治疗痰饮之剂。无论何种疾病，凡具有水气上冲之证，均可加减治疗[3]。黄正德等临床观察发现，采用加味苓桂术甘汤治疗慢性肺心病右心衰可明显改善患者症状及体征，提高患者生存质量，取得满意的疗效[4]。

2.2 真武汤的方证浅述

首先看其组成：茯苓三两，白芍三两，白术二两，生姜三两，炮附子一枚。再看各药在经典本草著作的论述，白芍：《神农本草经》“主邪气腹痛，除血痹，……利小便。”[5]。

生姜 ：《神农本草经》干姜，……逐风，湿痹，肠澼，下利……生者尤良。《集韵·昔部》：“澼，肠间水。” 炮附子：《神农本草经》：“气味甘温……寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能步行。”茯苓、白术同前。可见，方用炮附子为君以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。

水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“益火之源，以消阴翳”，以散在里之寒水[6]。白术、茯苓健脾利水，使水邪从小便而去，生姜宣肺暖胃，除肠间水气而止下利；白芍酸甘缓急以治腹痛，并有育阴利水之功，使利水而不伤阴。全方功能健脾温肾，利尿消肿，适用于脾肾阳虚，水饮内盛证的患者。临床研究上，有研究表明，加味真武汤治疗脾肾阳虚，水气内停证型的慢性肾小球肾炎患者有良效[7]。高悦等研究表明真武汤治疗脾肾阳虚型原发性甲减能够有效改善患者的临床症状,尤其对黏液性水肿疗效显著[8]。任雁文等运用真武汤治疗水肿30例，研究表明真武汤治疗水肿，以肾阳虚，脾肾阳虚为主证，效果均佳，尤以治疗慢 性肾炎及肾病综合征中的尿蛋白阳性的患者，效果佳[9]。

3 苓桂术甘汤和真武汤的方证鉴别

3.1 两方方证相同点

两者均有茯苓、白术，史欣德等认为仲景苓术剂主要治疗的是水液代谢异常的一类病证[10]。两者病机皆为水饮为患，如前者原文论述：“心下有痰饮、短气有微饮”；后者原文论述：“自下利者，此为有水气 ”。皆有头眩、身体摇晃症状，如前者原文论述：“起则头眩、身为振振摇者”；后者原文论述：“头眩、振振欲擗地者”。临床上两者皆可治疗眩晕，苗果芳等探讨真武汤治疗眩晕病的临床疗效。方法采用真武汤加减治疗眩晕病 50例，临床治疗痊愈42例，好转6例，总有效率为96.0%。表明真武汤加减治疗眩晕病疗效显著，具有温阳化气利水的功[11]。卢自春等选取188例痰饮型眩晕病患者为本次研究对象,观察苓桂术甘汤加味治疗痰饮型眩晕病的疗效，研究表明，对于痰饮型眩晕病患者给予苓桂术甘汤加味治疗其临床疗效明显优于单纯西药常规治疗患者[12]。两者皆可利尿，如前者原文论述：“当从小便去之”；后者原文论述：“小便不利”。

3.2 两方方证不同点

前者均有桂枝、炙甘草；后者有炮附子、白芍和生姜。前者水饮较轻，为痰饮、微饮，如原文论述：“心下有痰饮、短气有微饮”；后者水饮较重，水饮泛滥肌肤，如原文论述：“四肢沉重疼痛”。前者头眩较轻，只有突然站立才会头眩，如原文论述：“起则头眩”；后者较重，不但持续头眩，并且身体抖动，如原文论述：“头眩，身瞤动”。前者有桂枝、茯苓和白术利尿，后者有炮附子、茯苓、白术利尿，生姜散水气，白芍育阴利水，故前者利尿较轻，后者利尿较强。前者身体摇晃较轻，如原文论述：“身为振振摇者”；后者身体摇晃较重，如原文论述：“振振欲擗地者”。前者多表现为“逆气”和心胸的症状，如原文词句：“心下有痰饮、逆、气上冲胸、胸胁支满、短气”等；后者表现为下焦水饮泛滥为主的症状，如原文词句：“身瞤动、腹痛，小便不利、下利、水气、振振欲擗地、四肢沉重疼痛。”。

还有一点很重要，对于两者鉴别很有意义，根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药[13]。苓桂术甘汤正是胸阳不利导致的胸胁支满，故方中没用白芍；而真武汤原文有腹痛一词，没有胸满症状，故方中用了白芍。由此可见，苓桂术甘汤证为心阳不振，寒水上逆证；真武汤证为脾肾阳虚，水饮内盛证，两者可鉴别。

4 小结

综上所述，苓桂术甘汤和真武汤虽为类方，皆能温化水饮。但两者又各具特点，不可替代。苓桂术甘汤全方功能振奋心阳，温化寒饮，适用于心阳不振，寒水上逆证的患者。真武汤全方功能健脾温肾，利尿消肿，适用于脾肾阳虚，水饮内盛证的患者。准确的中医辨证是疗效的关键，笔者浅述苓桂术甘汤和真武汤的方证特点并予以鉴别，供同道临床参考。