非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜越早越好？

徐平萍，徐洪雨

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

消化道出血是最常见的因消化系统疾病入院的急症之一[1-2]，上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指屈氏韧带以近的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等病变引起的出血，而中下消化道出血则是指屈氏韧带以下的小肠及结肠的出血[3]。消化内镜已成为非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)治疗的主要手段，内镜对于确定出血病灶位置，确定上消化道出血潜在的病因，实现止血并提示患者预后，以及预测再出血风险等有重要的意义[4-8]，通过包括注射、电灼、止血夹、止血粉、内镜下缝合等内镜下治疗方法[9-10]与药物联合使用可降低患者手术几率及死亡率。然而NVUGIB患者的急诊内镜检查的时机一直是医护人员争论的焦点。随着过去的10年中全球口服抗凝、抗血小板药物的人口显著增长[11]，为了权衡NVUGIB患者心脑血管疾病的风险使得这类患者的管理变得更复杂[12-13]。

1 3 h内接受消化内镜

一项在美国进行的前瞻性的随机对照研究中[14]，共纳入了110例血流动力学稳定的成年NVUGIB患者，其中56例患者被随机分配在入院1～2 h内接受急诊内镜，这些患者的平均住院费用明显减少(S|2 068vsS|3 662，P<0.001)、平均住院时间明显缩短(1 dvs2 d，P=0.001)，但未提示再出血的发生率、死亡率、需要手术干预或输血需求的减少。该研究认为，入院后的急诊内镜检查有助于患者的风险分层以及减少住院治疗的需求。但该研究排除的血流动力学不稳定的患者更有可能出现死亡、手术、输血等情况[15]。

在瑞士的一项回顾性研究中[16]，有43例患者(试验组)在3 h内(中位数2.1 h)进行内镜检查。 试验组较对照组的内镜治疗率显著提高(77%vs47%，P=0.006)，且能发现更多有活动性出血的消化性溃疡。该回顾性研究只选取了消化性溃疡的患者进行评估与比较，然而在行电子胃镜前NVUGIB原因尚不清楚，虽然消化性溃疡是NVUGIB最主要的病因(占总数的56.6%)，但还有13.6%的急性胃黏膜病变、13.2%的恶性肿瘤及16.6%的其他病因被排除在外[17]。有研究提示，消化性溃疡较其他病因引起的NVUGIB预后差[18]，因此，为了评估急诊内镜的价值，不应排除其他病因的NVUGIB患者。

2 6 h内接受消化内镜

一项来自韩国的回顾性研究[19]纳入了961例成年NVUGIB患者，其中有571例接受了急诊内镜检查(<6 h)，结果发现，患者死亡与急诊内镜检查(OR=0.36)、初次内镜治疗失败(OR=15.03，95%CI：4.63～48.82)等相关。该研究提示急诊内镜检查是死亡率较低的独立预测指标。值得注意的是初次内镜治疗失败与较高死亡率相关，有研究提示诊治NVUGIB患者较多的医院、更有经验的医师可显著改善NVUGIB患者预后[20]，因此对于内镜下治疗经验较少的医师为患者行急诊内镜是否获益仍需探讨。

一项前瞻随机双盲的多中心研究中[21]随机纳入了93例成年血液动力学稳定且无严重合并症(定义为消化内镜前的Rockall评分≤5分)的NVUGIB患者，在接受急诊内镜检查(<6 h)的患者却发现更多的高危内镜下表现(32%vs20%，P=0.017)。该研究发现，内镜检查的时机对医疗资源的利用或临床结果无影响。造成这种结论可能的原因是，尽管根据早期内镜检查的结果，医师建议其中的19例患者出院，但只有4例出院。出于临床实践和法律等方面的考虑，早期内镜检查的结果可能不会影响医师的最终决定，此外住院时长也受医院的病床数量及医院管理的影响。因此，为了改善患者分层管理以减少住院需求及医疗资源浪费，内镜后的治疗及护理方案必须规范地根据消化内镜的检查结果进行调整[22]。

3 12 h内接受消化内镜

一项来自台湾的前瞻性随机研究[23]纳入了325例消化性溃疡出血患者，为确认并评估上消化道出血，首先为患者置入胃管，并对每例患者进行胃冲洗，其中218例患者引流液为透明，77例引流液为咖啡色和30例引流液为血性。该研究比较发现，透明引流液(67.1%)与咖啡色引流液(23.7%)的患者之间的死亡率、再出血率、需要紧急手术、输血需求以及住院时间都相似。而另外一组有血性引流液的患者早期接受内镜检查(12 h内)的输血量[(450±465)mlvs(666±548)ml，P<0.001]和住院时长[(4±6)dvs(14.5±10)d，P<0.001]明显减少。该研究证明，有较高出血风险的患者在12 h内接受内镜检查是有获益的,尽管临床中并不建议通过置入胃管观察引流液性质评估患者病情且留置胃管并不能改善患者预后[24]，但我们可根据 Glasgow Blatchford评分、Rockall评分等经过临床验证过的评分体系对患者进行危险程度分层[25-27]。

4 24 h内接受消化内镜

在一项来自13家不同医院的909例上消化道出血患者的回顾性研究中[28]，共有583例(64%)患者在24 h内完成了消化内镜检查。 24 h内接受消化内镜检查组与24 h后接受消化内镜检查组的再次出血率、需要手术干预的比例差异无统计学意义，但24 h内接受胃镜检查的患者住院时间明显缩短(5.0 dvs6.4 d，P<0.001)。在该作者的另一项研究中纳入了30所医院的共3 801例上消化道出血患者[29]，其中有2 240例(59%)患者于24 h内接受了胃镜检查。结果发现，24 h内接受内镜检查并不能降低患者在住院期间的死亡率(24 h内内镜检查组为2.9%vs对照组为2.8%，P=0.9)，但可以降低患者的手术需求(3.8%vs6.7%，P<0.001)和住院时长(4 dvs6 d，P<0.0001)。在这两项研究的基础上，得出的结论是无明确禁忌证的情况下，应在24 h内进行内镜检查。

5 研究的局限性

首先，上述的研究多数为回顾性研究，临床医师会根据患者生命体征、是否有活动性出血等综合情况决定何时为患者进行消化内镜检查，病情较危重的患者可能被安排尽早进行检查，这可能导致了某几项研究认为早期内镜检查与内镜下治疗的使用增加及患者预后欠佳等相关。其次，上述研究中所包含的样本量小，Pocock等认为，当试验规模太小而未能评估治疗效果时，建议将结论描述为不确定性而非阴性[30]，因为有说服力的研究需要累积足够数量的原始数据，这可以通过招募更多患者、延长随访时间等达到。第三，我们观察到研究中常选用住院时长作为评估指标之一，然而住院时长经常会受到临床医师决策、医院管理、病房环境等多方面影响，因此住院时长并不能完全反映消化内镜后患者转归及预后的情况，若NVUGIB患者出院标准可以统一，住院时长才可能成为评估患者转归及预后的标准之一。第四，当发现Forrest Ⅱa及Forrest Ⅱb的溃疡时是否需要进行内镜下治疗，各个研究间的治疗标准间存在差异，这可能是导致不同研究间结论不一致的部分原因。

6 总结与展望

胃镜可以为大多数的NVUGIB患者提供准确的诊断、有效的治疗及预后的相关信息。无证据表明极早期内镜(<6 h)有助于降底再出血的风险或提高生存率，但急诊内镜可迅速进行危险分层并为高危患者进行止血治疗，因此对于大多数无绝对禁忌证的NVUGIB患者，应在24 h内接受胃镜检查。虽然急诊内镜检查会更早地发现高危的出血病灶，但在临床实践中如果是由经验不足或不熟悉应用止血药及止血器械的医师为患者提供胃镜检查及内镜下治疗，该检查可能弊大于利。我们需要通过更多的大数据、前瞻性研究进一步明确NVUGIB患者，尤其是对血流动力学不稳定、合并其他严重疾病等高危的NVUGIB患者行内镜检查的最佳时机，才能进一步降低NVUGIB患者死亡率、输血量，减少住院带来的经济负担及医疗资源的浪费。