尺骨节段截骨内固定治疗老年桡骨远端陈旧性骨折后畸形及并发症的临床研究

欧阳振，卫永鲲，尹伟，徐琳

（西安交通大学医学院附属3201医院 骨科，陕西 汉中 723000）

桡骨远端骨折是指旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，占全身骨折的6.7%～11%，为临床较为常见的骨折，特别是绝经后的老年女性多发[1]。年轻人因外伤后就诊意识强，早期手术干预，很少遗留桡骨远端骨折畸形愈合，预后良好。针对老年患者，新鲜的桡骨远端骨折早期多给予手法复位、石膏托外固定制动，如果复位不良，复位后后期桡骨远端高度丢失或早期未正规治疗，易出现桡骨远端畸形愈合，继发下尺桡关节脱位，引起腕尺侧疼痛伴有明显前臂旋转功能受限，对患者生活造成严重影响。我院对2017年1月-2019年12月收治的22例该类疾病患者给予尺骨节段截骨内固定处理，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男8例，女14例；年龄56～68岁，平均（58.6±3.25）岁。左侧10例，右侧12例，均为外伤所致，伤后至手术时间均为6～12个月，平均7.2个月。患者入院后均行腕关节正、侧位X线片和三维CT检查了解下尺桡关节脱位情况，并依据X线检查测量确定术中尺骨截骨的长度。所有患者均出现明显的腕关节外翻畸形，伴有明显腕尺侧疼痛及前臂旋转功能障碍。将尺骨小头移位方向不同患者的基本资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 患者术前一般资料比较(±s，n)

表1 患者术前一般资料比较(±s，n)

尺骨小头 性别 年龄（岁） 骨折侧别移位方向 男 女 左 右背侧 7 2 61.3±3.2 8 11掌侧 1 2 62.1±2.9 2 1检验值 χ2=0.76 t=1.175 χ2=0.93 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 病例选择

纳入标准：⑴腕部有明确外伤史，有或无正规治疗；⑵影像学提示患者桡骨远端骨折短缩畸形愈合、尺骨头向背侧或掌侧脱位。排除标准：⑴患有原发性类风湿性关节炎或发育畸形等引起的桡骨远端短缩畸形；⑵关节退变引起的桡骨远端短缩；⑶外伤引起的单纯下尺桡关节脱位。

1.3 手术方法

患者仰卧位，选择臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展于手术台上，上臂上1/3处上气压止血带，使用皂液、生理盐水刷洗术区及周围皮肤两次后常规消毒、铺巾。取尺背侧纵行切口，注意保护尺神经背侧感觉支，尺侧腕伸肌及腕屈肌间隙分离显露尺骨（术中尽可能保留骨膜，有助于截骨术后骨折愈合）。距尺骨茎突6 cm处斜行截断尺骨，既能保证尺骨远端长度满足至少3枚螺钉的有效固定，又能保持最大的断端接触面有利于骨折愈合。根据术前测量的结果选择尺骨截骨长度，实际截骨长度应较测量的短2 mm（摆据的厚度及截骨的热灼伤会损伤一部分骨质）。截骨后将远端尺骨向近侧牵引，电透证实下截骨长度是否合适及下尺桡关节是否复位，满意后给予合适的钢板、螺钉固定，将截除的尺骨咬碎后植于截骨断面，生理盐水冲洗后放置1根负压引流管，逐层缝合伤口后纱布加压包扎。上肢长臂石膏托前臂旋后位制动3周后去除行肘、腕关节功能训练。

1.4 术后功能训练

围手术期预防性使用抗生素，48 h内停止，术后第1天拔除伤口引流管、拍片复查。术后抬高患肢，麻醉过后开始指导患手各关节屈伸功能训练，患肢石膏托去除后指导患者主、被动功能训练腕关节的前屈、后伸、尺桡偏及前臂旋前、旋后，运动幅度逐渐增大，缓解肢体肿胀，预防腕、指关节僵硬。术后3个月内每月门诊拍片复查截骨处愈合情况，术后1年取出内固定物。

1.5 观察项目与方法

采用VAS评分评价患者入院时及术后3周拆除患肢石膏托时患者主观疼痛改善情况；根据改良的Gartland and Werley腕关节功能评价标准评分[2]，包括主观症状50分（包括腕部疼痛、运动功能及手部握力的主观感受）与客观表现50分（包括残余畸形、运动缺陷、关节炎改变以及并发症）。客观评价依据的正常活动度为：背伸60°、掌屈70°、桡偏25°、尺偏30°、旋前与旋后各80°。功能评分由同一人实施，功能评定0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，大于21分为差。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验；两组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

22例均获得3～30个月随访，平均12.5个月。所有患者截骨均获愈合，无内固定失效、伤口感染及骨不连等并发症。术后患者VAS评分均较入院时明显下降（P＜0.05，表2）；所有病例腕关节的掌屈、背伸、尺桡偏及前臂旋前、旋后功能均明显改善(P＜0.05，表3）。末次随访按改良的Gartland and Werley腕关节功能评定标准评价：优14例，良6例，可1例，差1例，优良率90.9%，评价差的1例因术前腕关节基本僵直，虽然术中恢复了腕关节形态，但术后患者主动活动功能差，疼痛部分缓解。

典型病例：患者 女，60岁，右侧桡骨远端陈旧性骨折。术前右腕关节X线片示桡骨远端短缩、关节面不光整、下尺桡关节脱位；术前三维CT提示尺骨小头旋转脱位、桡骨远端关节面塌陷、关节面周围骨质增生。术后X线片显示下尺桡关节复位，尺骨斜行接骨面对位、对线良好（图1-6）。

表2 手术前后患者VAS评分比较（±s，分）

表2 手术前后患者VAS评分比较（±s，分）

时间 例数 VAS评分术前 22 6.78±1.23术后3周 22 2.01±0.24 t值 1.875 P值 0.016

表3 手术前后腕关节活动度比较（±s，°）

表3 手术前后腕关节活动度比较（±s，°）

腕关节功能评价指标掌屈 背伸 桡偏 尺偏 旋前 旋后术前 34±12 35± 7 7±4 11±6 35± 9 39± 7术后 50±13 40±11 9±5 15±7 45±12 41±14 t值 4.753 4.521 3.241 3.974 4.756 4.513 P值 0.001 0.025 0.001 0.024 0.021 0.019

3 讨论

桡骨远端骨折未及时处理、复位不佳或复位后后期高度丢失，均引起明显的桡骨远端短缩畸形，造成尺骨远端关节面高于桡骨远端关节面而引起下尺桡关节不稳，是外伤后腕尺侧痛的主要原因之一[3]。下尺桡关节脱位约占前臂骨折脱位的7%，多为背侧脱位，掌侧脱位少见。

3.1 桡骨远端陈旧性骨折对功能的影响

图1，2 术前正侧位X线片

图3，4 术前三维CT影像

图5，6 术后正侧位X线片

下尺桡关节由尺骨头与桡骨的乙状切迹构成，尺桡骨之间由下尺桡关节掌侧韧带和下尺桡关节背侧韧带连接，关节远端是三角纤维软骨盘。下尺桡关节不但维持腕关节正常功能，同时也参与前臂的旋转[4]。在前臂中立位时下尺桡关节的骨性接触面达到最大，约占乙状切迹关节面的60%。在前臂旋前或旋后位时达到最小，约占乙状切迹的10%，这种解剖学特点决定了关节稳定性较差[5]。而桡骨远端骨皮质薄、松质骨多，外伤后易出现皮质骨碎裂、关节面塌陷。骨折断端往往出现嵌插或向背侧、掌侧移位，桡骨远端出现短缩，特别是各种原因引起的陈旧性桡骨远端骨折，往往会继发下尺桡关节脱位，引起腕关节不稳定，下尺桡关节面的退变、增生，可导致关节疼痛、前臂旋转受限。因此重建下尺桡关节的形态、功能对缓解患者腕部疼痛、恢复患肢功能至关重要[6]。

3.2 桡骨远端陈旧性骨折伴下尺桡关节脱位的手术方案

桡骨远端陈旧性骨折的手术方法主要有桡骨延长术、尺骨头切除术、改良Sauve-Kapandji术、人工尺骨头置换术或尺骨截骨短缩术。有研究认为，尺骨头切除术、改良Sauve-Kapandji术治疗桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位，虽短期效果明显，但远期可出现尺侧残端背侧脱位、尺侧腕伸肌腱滑向掌侧，造成腕关节的退行性变。桡骨延长术治疗桡骨远端骨折合并的下尺桡关节脱位，虽然可恢复尺桡骨原有长度，但是截骨面大，需要大量的自体髂骨，而且桡骨远端陈旧性骨折后腕部周围关节囊、韧带等组织挛缩均增大了手术的难度、创伤，术后制动时间长，且存在植骨后不愈合的可能。采用尺骨节段截骨术，在牵引尺骨远端的同时下尺桡关节可自行复位，从而减少了腕部软组织的剥离，最大程度地保留了尺骨下端和下尺桡关节的完整性。Boardman[7]认为尺骨短缩减少了尺骨远端关节面的负荷，还使腕部韧带相对紧缩，从而对下尺桡远侧关节产生稳定作用。早期一般采用尺骨横行短缩截骨术治疗桡骨远端陈旧性骨折短缩畸形愈合，目前尺骨节段截骨术用于腕尺侧痛被认为是一种成功的手术治疗方法，大部分患者对手术效果满意，只是为了更好地促进截骨愈合，将横行截骨改为斜行截骨。本组病例桡骨均出现不同程度的短缩，且均有腕部畸形、疼痛及功能障碍，保守治疗已不能解决，必须采取手术治疗。术后末次随访骨折全部愈合，腕关节活动度达到预期的效果。

3.3 尺骨节段截骨的局限性

尺桡骨骨质的正常长度对前臂肌肉长度的维持、肌腱力量的平衡及稳定桡尺远侧关节非常重要。目前行尺骨节段短缩截骨术治疗桡骨远端陈旧性骨折引起的腕关节不稳定、腕尺侧痛仅是一种后期的姑息治疗方法[8]，能有效缓解患者的腕尺侧痛、改善腕部功能及形态，远期效果及与桡骨截骨延长术恢复肢体解剖形态的对照研究尚不明确。

本研究针对桡骨远端陈旧性骨折所进行的尺骨干下段斜行节段截骨内固定，是治疗桡骨远端陈旧性骨折引起腕尺侧痛、腕部功能障碍的一种性价比高、创伤小、临床操作简便的手术方式。