Chevron+Akin截骨结合外侧软组织松解术应用全螺纹加压螺钉治疗中重度外翻
2020-12-29李华光张海峰孙硕宁李晔刘壮
李华光，张海峰，孙硕宁，李晔，刘壮
（四平市中心人民医院 手足烧伤外科，吉林 四平 136000）
2015年6月-2019年6月，我科对收治的16例中重度外翻患者，采用Chevron＋Akin截骨结合外侧软组织松解术应用全螺纹加压螺钉固定治疗，取得了满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取四平市中心医院手足外科2015年6月-2019年6月收治的符合中、重度外翻诊断标准的患者16例23足，男2例3足，女14例20足；年龄31～65岁，病程8～56个月。所有患者均有第1跖趾关节内侧疼痛，均有不同程度外翻及第1跖趾关节内侧痛性突出。足负重位X线片示：HVA 36.12°±4.36°；IMA 14.27°±2.18°。均经半年以上系统保守治疗无效。采用Chevron＋Akin截骨结合外侧软组织松解术应用全螺纹加压螺钉治疗。在手术前后拍摄足负重正侧位X线片，测量外翻角（HVA）、第1、2跖骨间角 (IMA)、跖骨远端关节角(distal metatarsal articular angle,DMAA)。应用AO-FAS评分量表对患者进行术前术后评分。
1.2 病例纳入和排除标准
纳入标准：⑴25岁≤年龄≤65岁；⑵下肢血运良好，跖趾关节活动度良好，无神经、肌源性疾病引起的足趾畸形；⑶伴有第1跖趾关节内侧疼痛、不适等症状的中重度外翻畸形；⑷13°≤IMA≤20°，HVA≥20°。
排除标准：⑴严重下肢动脉闭塞性疾病或严重内科疾病不能耐受手术者，或有一般外科手术禁忌证者；⑵第1跖趾关节骨关节炎伴有明显症状者及全身或局部感染者[6]；⑶对治疗有不切实际的期望者；⑷严重的骨质疏松者；⑸第1跖跗关节明显松弛者。
1.3 手术方法
采用踝管及足背神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。在第1、2趾蹼近侧1 cm处做一长约2 cm纵行切口，显露并锐性松解外侧关节囊，切断收肌、联合腱、籽骨悬韧带等。于第1跖趾关节背内侧做纵行切口，显露关节囊(注意避免损伤皮神经和浅表静脉)。L形切开关节囊，使内侧突起完全显露（注意减少关节囊的剥离，防止跖骨头血供破坏，导致术后骨不连及跖骨头坏死），保留矢状沟旁1 mm处开始切除内侧骨赘，以第1跖骨头中心为顶点用摆锯做V形截骨，截骨平面之间的夹角为70°～90°。根据跖骨长度，使截骨轴线向远端倾斜，可以适当延长第1跖骨长度。对于DMAA＞15°的患者可根据情况，在内侧加做楔形截骨，以调整关节面向外侧倾斜的角度。用巾钳或持骨器固定跖骨干，然后向外侧推移跖骨头，每向外推移1 mm可以矫正第1、2跖骨间夹角1°，一般移位范围不超过跖骨宽度的50%，长度5～7 mm。修平跖骨干内侧缘，用全螺纹加压钛金螺钉（埋头钉）垂直固定截骨面。切口向远端延长显露趾近节趾骨，于趾近节趾骨近端行闭合性截骨，去掉1～3 mm楔形骨块，同时矫正趾旋前畸形，用全螺纹加压钛金螺钉固定，用可吸收线缝合切开处的骨膜和关节囊，紧缩缝合内侧关节囊。将趾维持在矫正位，最后用丝线间断缝合皮肤切口，敷料加压包扎使趾处于外翻约5°的位置。
1.4 术后处理
第1、2足趾之间垫适量纱布，术后常规预防感染、消肿治疗。于术后第1天可穿前足免负重鞋下床行走，术后4周可穿摇椅底鞋行走，术后6～8周复查患足X线片证实截骨线骨性愈合，患者可穿正常鞋子完全负重活动。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示；计数资料以频数表示；术前、术后的比较采用配对t检验。P＜0.05差异有统计学意义。
1.6 疗效评价标准
优：HVA＜20°，IMA＜10°，疼痛消失，畸形矫正，足蹬地有力；良：HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，疼痛、畸形症状有改善；差：HVA＞25°，IMA＞12°，疼痛、畸形改善不明显。同时采用美国足与踝关节协会制定的AO-FAS（足趾－跖趾关节－趾间关节）功能评分系统评价。
2 结果
本组16例均获6～36个月随访。所有手术切口均甲级愈合，无切口感染、皮肤坏死出现，截骨端均达骨性愈合，1例出现趾背侧皮肤感觉减退，所有患者患足疼痛明显好转，内侧突起消失，足部外观明显改善。疗效评定优20足，良3足。应用美国足与踝关节协会制定的 AO-FAS足趾－跖趾关节－趾间关节功能评分系统评价，由术前（50.00±3.93）分提高至术后（88.56±3.43）分(t=-31.665，P＜0.05)。
采用配对t检验比较手术前后HVA、IMA矫正度数、评分的差异，结果显示差异有统计学意义。可以认为术后HVA、IMA矫正度数低于术前，评分高于术前（表1）。典型病例见图1-5。
表1 手术前后HVA、IMA矫正度数比较（±s）
表1 手术前后HVA、IMA矫正度数比较（±s）
足 HVA矫正度数（°） IMA矫正度数（°）术前 23 36.12±4.36 14.27±2.18术后 23 9.99±2.30 8.59±1.56 t值 32.446 26.905 P值 ＜0.001 ＜0.001
图1，2 术前外观及X线片
图3，4 术后外观及X线片
图5 术中切口
3 讨论
3.1 常用手术方式
Chevron截骨术：最早由Austin于1981年报道，故又称Austin手术，是第1跖骨远端截骨术的一种[7]。由于其在跖骨远端截骨后，对于中后足的影响较小，且愈合较好，极少引起骨不连，截骨后稳定性强，可以早期负重行走，被越来越多的足踝外科医生接受，在临床上应用非常广泛。
远端软组织手术：Silver使这项技术得到推广，具体涉及到内侧关节囊紧缩、内侧骨赘切除以及外侧关节囊及内收肌松解。之后Mcbride改良了这一技术，将外侧籽骨切除后再将内收肌联合腱移位至第1跖骨头外侧。最后经过众多学者的回顾分析，建议保留腓侧籽骨，因为腓侧籽骨切除后常伴有较高的内翻复发率[8]。因为该术式只涉及到软组织重建，所以如果存在第1、2跖骨间夹角大于10°的僵硬性畸形，远期的矫形效果很难保证。
