经后方Lobenhoffer入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后柱骨折的临床效果

孙基锴，吴琦明，唐文成，程喜红，施良森，曾洁洁

（东莞市石排医院 骨科，广东 东莞 523330）

胫骨平台骨折约占全身骨折的l%～2%[1]，多由高能量损伤所致。在受伤过程中，如小腿在瞬间固定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧[2]，其复杂程度早已得到认识[3]，因其骨折线走行常位于冠状面，以往运用的多种分型方法均不能形象地反映胫骨后髁骨折[4-6]。Schatzker分型将胫骨平台骨折分为六型[4]，但缺乏描述胫骨平台后方冠状面骨折的状况；罗从风等[6]描述的基于CT的三柱分型中将后柱独立出来，为经后方支撑钢板处理此类型骨折提供了理论依据。我科自2016年5月-2018年10月，经后方Lobenhoffer入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后柱骨折12例，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，均为新鲜闭合性胫骨平台骨折。男9例，女3例；年龄23～53岁，平均36.3岁；左侧4例，右侧8例；按Schatzker分型：Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。受伤原因：交通事故伤9例，高处跌落伤3例。均合并不同程度胫骨内、外侧平台骨折及半月板损伤。其中合并前交叉韧带损伤1例，后交叉韧带损伤3例，前后交叉韧带均损伤2例。术前均常规行膝关节正、侧位X线片及膝关节CT扫描及三维重建检查，明确胫骨平台骨折的具体形态及关节塌陷情况，以便制定个体化的手术方案：确定钢板放置的数量、位置及是否需要植骨。手术时间：伤后7～13 d，平均9.4 d。

1.2 手术方法

手术在腰硬联合麻醉或全麻下进行，患肢大腿根部扎止血带。患者取漂浮体位，首先在健侧半仰卧位，对胫骨外侧平台的骨折先行前外侧入路，复位外侧平台骨折及塌陷后，外侧支撑钢板克氏针临时固定，再改变体位为半俯卧位，行后侧Lobenhoffer入路显露后侧平台。

Lobenhoffer入路：自膝关节线至腓肠肌内侧头取倒L形切口，长7.0～10.0 cm，显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半膜肌，纵行切开膝关节后方关节囊，显露胫骨平台后柱骨折线，骨膜下剥离即可显露内侧半月板后角、后交叉韧带附着点损伤及胫骨平台后柱骨折并关节面塌陷情况。

复位固定：用骨膜剥离器撬起后侧骨块恢复胫骨平台后柱关节面平整，如残留空腔较大可取自体髂骨或同种异体骨填充，于关节面下方0.8 cm左右处放置塑形好的T型支撑钢板，支撑臂位于胫骨平台后方。术中用克氏针临时固定，并通过C型臂X线机透视了解复位情况，调整钢板放置的具体位置。骨折复位满意后选择合适长度的螺钉逐一固定。伴交叉韧带损伤者不做一期处理。

1.3 术后处理及功能评价

术前、术后常规抗生素预防感染48 h，术后留置引流管24～48 h。术后第2天行患肢踝泵运动、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习。可行持续被动运动功能训练（CPM），鼓励患者术后早期扶助行器不负重行走，术后6～8周视骨折愈合情况扶拐部分负重行走。术后次日、3个月、半年、1年分别复查膝关节正侧位X线片，了解骨折对位及愈合情况。术后半年采用AKS膝关节功能评分对膝关节功能进行评定。

2 结果

本组均顺利完成手术，术中见骨折复位效果满意，手术时间为70～150 min（平均103 min），无血管、神经损伤及伤口皮肤坏死、感染等早期并发症。术后随访6～18个月，平均12.6个月，骨折均获骨性愈合，平均愈合时间为13.4周。无内固定断裂、骨折再塌陷、骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症发生。根据AKS膝关节功能评分84～92分，平均88.4分（图1-2）。

图1 术前CT三维图像

图2 术后CT三维图像

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的损伤特点

胫骨平台骨折常由侧方暴力、垂直暴力或侧方暴力合并垂直暴力所导致，具体受伤机制直接关乎骨折损伤程度及骨折线走向。胫骨平台后柱骨折受伤机制：膝关节位于屈曲位时受到垂直暴力作用造成胫骨平台后髁在冠状面上的损伤[7]。由于正常胫骨关节面与胫骨干纵轴存在5°～6°的后倾角度，当膝关节屈曲时胫骨平台后方负荷加大，此时轴向力量冲击易导致胫股接触点位置处的胫骨平台骨折[8]。如暴力进一步加重，还可造成膝关节前后交叉韧带、腘肌腱、半月板不同程度的损伤[9]。本组中6例伴交叉韧带损伤，由于胫骨后侧平台骨折的骨折线通过正侧位X线片只能进行粗略诊断，无法精准判断骨折线的具体走行、移位程度及关节面塌陷的严重情况。因此，对于涉及胫骨平台后柱骨折的病例，建议均行CT扫描及三维重建检查，从而为手术方案的制定提供清晰、直观的依据。

3.2 Lobenhoffer入路相对于传统手术入路的优势

膝关节传统的前外侧、前内侧入路无法对涉及到胫骨平台后柱的骨折进行有效显露，前内侧入路主要显露内髁，如需向后继续显露有损伤内侧副韧带的风险，且在骨折复位和钢板放置、固定的过程中，强行牵拉、剥离增加了皮肤坏死的风险。传统的前外侧入路显露范围主要位于胫骨外髁，由于腓骨头和腓总神经的阻挡，无法向后方进一步扩大延伸。但仅采用前方入路，内固定物无法对骨折端形成有效的加压固定，手术治疗效果难以保证[10]。针对胫骨平台后柱骨折，后正中S形入路，可充分暴露后关节间隙及胫骨平台后髁，为骨折的复位、固定和植骨提供了良好的操作空间[11]。但该入路周围解剖结构复杂，需解剖腘血管及胫神经、腓神经，技术要求较高，学习曲线较长，经验不足或操作不当，有损伤血管神经的风险。1997年Lobenhoffer等[12]设计膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折，认为该入路术中能有效保护周围血管神经，清晰显露骨折的全貌，有足够的操作空间。郝晨光等[13]研究认为，后内侧入路显露范围广泛，无需专门分离血管神经，安全性较高，术中唯一应注意保护的重要结构是位于切口近端浅筋膜内的隐神经。罗从风等[14]主张应用后内侧倒L形入路治疗胫骨平台后柱骨折可获得良好临床效果。

3.3 内固定方式的选择

对于关节塌陷和分离＞3.0 mm、干骺端明显移位或成角＞5°的胫骨平台骨折，推荐采用手术治疗方案[15]。其目的在于：优先恢复正常的下肢力线，恢复关节面的平整及关节的稳定性。远期治疗目标：促进膝关节功能恢复、避免创伤性关节炎的发生[16]。目前临床上常根据Schatzker分型决定手术入路，采用解剖钢板、锁定钢板、拉力螺钉等方法固定。但Schatzker分型具有一定的局限性，对于涉及胫骨平台后柱的骨折未能加以细化区分，如仅采用传统前侧入路，既不能对后柱骨折实施有效的加压和坚强的固定，又不能提供足够的支撑[17]，使术后骨折二次移位、关节面再次塌陷的风险加大，易发生骨折畸形愈合、膝关节僵硬、创伤性关节炎等远期并发症。本组12例胫骨平台后柱骨折均采用Lobenhoffer入路，T型支撑钢板固定，具有以下优势：⑴手术入路安全性较高，血管神经损伤几率相对较小，易于学习和掌握；⑵手术视野暴露充分，可以为骨折的撬拨复位和植骨固定提供足够的操作空间，同时也可于直视下检查内侧半月板后角的完整性及后交叉韧带的有效张力，查看后方关节面复位的平整情况；⑶T型支撑钢板比较接近于胫骨近端后缘的生理曲度，术中稍加塑形即可很好地贴附骨面，大大节约了手术时间，降低了手术操作难度；⑷T型支撑钢板的3枚水平锁定螺钉能为受损塌陷的关节面提供有效的支撑和固定强度，满足术后早期功能训练的要求，并能有效避免术后关节面再次塌陷的发生。

综上所述，经膝关节后方Lobenhoffer入路、T型支撑钢板固定治疗胫骨平台后柱骨折，手术安全性高、术野暴露充分，术中能于直视下复位骨折并确实植骨，恢复胫骨平台后柱的正常解剖关系；锁定钢板支撑固定强度可靠，能满足关节周围骨折坚强固定、早期功能训练的要求，避免术后再塌陷及关节功能障碍等并发症的发生，是一种理想的治疗方法。