带甲床的指端筋膜瓣修复手指甲床中间部位缺损

2020-12-29苟中坤吴泉玲董玮赵崇伟闫松王战伟高超

实用手外科杂志 2020年4期

苟中坤，吴泉玲，董玮，赵崇伟，闫松，王战伟，高超

（深圳宝安区石岩人民医院骨科，广东深圳 518100）

指甲是手的一种特殊结构，其作用为增加手的抓、捏、握等功能的稳定性，提高手指敏感程度，保护指端组织，还可增加手的美观[1]。随着生活水平的提高，患者对手指外形及功能的要求也越来越高[2-6]。手指甲床缺损的修复一直以来都是研究的难点，其中甲床中间部位缺损的修复没有较好的方法。2015年1月-2019年6月，我科对收治的12例手指甲床中间部位缺损伤患者采用带甲床的指端筋膜瓣修复，术后指甲外形良好，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男10例，女2例；年龄18～60岁，平均41岁。机器轧砸伤9例，切割伤3例。受伤手指：拇指5例，示指4例，中指2例，环指1例。

1.2 手术方法

完善常规心肺功能、肝肾功能、凝血功能及传染病等术前相关检查，急诊手术治疗。行臂丛神经或指神经阻滞麻醉，气压止血带或指根胶片引流条止血，清创后拔除患指残留指甲，检查甲床组织损伤情况，沿指端甲床远侧缘切开皮肤，锐性分离皮肤和皮下组织，掀起指端皮肤，将甲床缺损部位远端的部分甲床组织（等同缺损面的宽度）从末节指骨上用11号刀片剔下，注意保留甲床和指端皮下组织的连续性，向指端的一侧切取宽度等同或稍大于缺损宽度的皮下筋膜瓣，形成带甲床组织的带蒂筋膜瓣局部转移覆盖甲床缺损创面，甲床筋膜瓣的甲床组织覆盖原甲床缺损面，甲床筋膜瓣的筋膜组织覆盖切取的甲床创面，用3/0无损伤缝线间断缝合闭合创面。指端切开的皮肤伤口原位缝合，凡士林纱布覆盖甲床创面，敷料包扎创面，小夹板外固定。手术示意图见图1。

图1 手术示意图

1.3 术后处理及随访

术后予预防感染、伤口换药等治疗，观察甲床筋膜瓣的血运情况，术后2周伤口拆线，小夹板固定2周，定期门诊复查，观察患指指甲生长情况。

2 结果

12例患指甲床筋膜瓣成活良好，伤口愈合良好，无感染发生。术后随访3～6个月，平均4.5个月，指甲均生长良好，无明显畸形，参照Zook等[7]甲床修复评定标准：优10例，良2例，优良率达100%。

典型病例：患者男，25岁，因机器轧伤致右拇指甲床中间部位部分缺损。入院后急诊行右拇指清创取带甲床的指端筋膜瓣移植术。清创，拔除残留指甲，切取远端部分甲床和指端筋膜瓣。将甲床筋膜瓣覆盖甲床缺损创面，用3/0无损伤缝线修补甲床组织，缝合皮肤伤口。术后右拇指甲床筋膜瓣成活良好，6个月随访，右拇指指甲生长良好，无畸形，手指外观良好。参照Zook等甲床修复评定标准为优（图2-7）。

3 讨论

3.1 手指甲床组织部分缺损的术式选择

指甲是人体比较特殊的结构，指甲下方的甲床组织是指甲深面的基底部分，是衍化的表皮，起到保护指甲及指甲与皮肤交界的作用。指甲生长是甲根部的甲基质细胞增生、角化并越过甲床向前移行而成，甲床控制着指甲按一定形状生长，甲床受损则致指甲畸形生长。甲床组织缺损一直都是研究的重点和难点，甲床组织部分缺损修复的方法：同指断层甲片翻转修复、趾片层甲床移植修复、腹部筋膜瓣联合甲床移植修复、部分甲床的单侧或双侧V-Y推进皮瓣修复、甲沟部甲床组织瓣局部转移修复、甲板前置缝合固定、人工真皮修复、游离趾甲瓣修复等[8-12]。同指断层甲片翻转修复、趾片层甲床移植修复利用甲床组织修复创面，但创面末节指骨外露，修复的甲床组织不易成活。陈乐锋等[13]应用甲板前置缝合固定修复甲床部分缺损，有部分指甲出现畸形影响美观。人工真皮修复治疗费用贵，治疗时间长，指甲也易出现畸形。游离趾甲瓣移植修复需吻合血管，手术难度大。魏苏明等[14]应用部分甲床的单侧或双侧V-Y推进皮瓣修复虽能覆盖组织缺损创面，但指甲较正常变小，影响外观。黄素芳、赵亮等[15-16]应用局部筋膜瓣修复甲床部分缺损创面效果较好，修复甲床部分缺损的筋膜瓣在修复过程中能逐渐使甲上皮化，在指甲的生长过程中能为甲板提供着床，但都是用于修复远端或侧方的甲床缺损。甲床中间部位的缺损局部筋膜瓣修复不好操作，我科应用带甲床的指端筋膜瓣修复就是将缺损部位远端的甲床移位修复中间部位的缺损，远端形成的甲床缺损创面应用皮下筋膜瓣修复。

3.2 该术式的优缺点

优点：⑴指端甲床筋膜瓣包含甲床组织和皮下筋膜组织，将缺损部位的远端甲床移位修复中间的甲床缺损，筋膜瓣覆盖远端骨外露创面，能一期修复创面，中间部位甲床缺损利用甲床组织修复，为指甲的生长提供良好的着床；⑵甲床筋膜瓣为局部带蒂筋膜瓣，血运良好，伤口愈合快；⑶指端部位皮下组织较多，易操作，筋膜组织切取后局部影响小；⑷指端甲床筋膜瓣操作简单，无需在其他部位造成新的损伤，无需使用人工真皮等材料，节省了治疗费用，缩短了治疗时间。