新形势下医院全面预算管理探析

倪继红 徐磊

[摘    要] 随着卫生体制改革的不断推进以及政府会计制度的全面实施，对医院预算管理的要求也进一步提高，有效的全面预算管理有助于提高医院经济管理水平，新形势下如何做好全面预算管理工作是公立医院需要重点关注的问题。文章主要分析医院实行全面预算管理的现状和存在问题，在此基础上探讨可以完善优化全面预算管理的建议，以期能推进医院全面预算管理进程，提升预算管理水平，推进医院的可持续性发展。

[关键词] 全面预算管理;问题;对策

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 23. 011

[中图分类号] F234;R197.32    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2020）23- 0024- 03

1      医院实施全面预算管理的背景

2019年1月16日，为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，国务院办公厅在《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）中指出要加强和完善公立医院管理，建立健全全面预算管理。2019年1月1日公立医院开始实施政府会计制度，新制度创建了新的政府会计核算模式，它在原有的财务会计体系中引入预算会计，旨在反映和监督预算收支执行情况，真实反映“家底”的绩效和预算执行情况，在这样的新形势下对医院预算管理的要求也进一步提高。

随着“十三五”规划的提出，深化公立医院改革，推進公益事业，取消药品加成等政策接连落地，对医院完善成本费用的要求也更为迫切，再加上我国公立医院大部分为差额补助事业单位，事业支出较多依赖自有资金，尤其在此次新冠疫情发生之后，医院响应国家号召投身到防疫抗疫第一线，院内防控运营成本加大，诊疗量下降导致收入大幅下滑，使得运行压力持续增加，医院面临着生存与发展的巨大压力，所以借助全面预算管理提高资金的使用效率与效益，优化医院的资源整合，为未来发展打下坚实的基础显得尤为关键。

目前我国全面预算管理工作还处在发展阶段，有许多亟待优化和完善的空间，故研究医院全面预算管理存在的不足之处，探索更科学合理的全面预算管理体系，对优化配置资源，推动公立医院预算管理落到实处，助力医院可持续发展起到重要作用。

2      医院全面预算管理的理解

全面预算管理可分解为全额、全程和全员预算管理三个方面，全额预算管理意为将医院所有收支全部纳入预算管理，侧重预算覆盖的全面性;全程预算管理意为预算编制、审批、执行、考核和反馈作为一个流程，任何环节缺一不可;全员预算管理强调预算工作是全体员工共同参与的行为，上至领导班子下至普通员工，各个环节都少不了全员努力。

全面预算管理作为现代医院经济活动的重要管理方法，是医院经济业务的行动指南，支撑战略落地的抓手。它以医院战略为指引，利用全面预算分配和控制各部门资源，以便有效的组织和协调各项经济业务，将资金科学合理的配置到各个科室和各个项目中，有效地增强医院内部横向与纵向的沟通，尽可能降低运营成本，减少费用浪费。实施全面预算管理，是公立医院适应新形势的要求，也是实现精细化管理的必经之路。

3     医院全面预算管理的现状

3.1   全面预算管理与医院战略目标缺乏关联性

战略目标是医院结合当前政治背景、行业发展趋势以及自身发展状况等做出的利于医院可持续发展的长期规划，而预算管理则是确保医院战略落地的良好保障。全面预算管理应当以战略目标为导向，以实现战略目标为最终目的。当前许多归口管理部门负责人认为预算只是向上级申请资金的方式，在编制预算时仅仅着眼于科室的需求与规划，只做了科室想要实现的预算，预算管理意识淡薄，注重短期目标的实现，编制的预算与医院整体战略目标缺乏关联性，对医院战略目标缺乏全面认识，缺少全局观，未将科室发展与预算管理、战略目标结合在一起，从而导致科室预算不科学欠精准，与医院发展规划脱节，医院战略目标的落地缺乏具体实施方案的支撑。

3.2   对全面预算管理重视程度不够，预算编制方法单一

公立医院因其特殊性使管理层较多的偏重医疗服务水平的提升和医疗质量的管理，全面预算管理意识较为弱化，忽视了利用全面预算管理工作推动医院发展的作用，而完善的制度设计需落到实处，才能发挥其效用。目前大部分公立医院虽拥有全面预算管理制度，但在具体执行过程中浮于流程，对其重视度不够，没能高效发挥它的真正作用。很多情况下，多数人理解的全面预算管理仅仅是财务部门的一项管理工具，与其他科室关系不大，这些错误的认知导致其余科室预算编制参与度较低，积极性不强。并且有的医院缺乏预算管理机构，领导的全面预算管理意识淡薄，缺乏顶层设计和体系的支持，易使预算的约束力形同虚设，各职能小组职责不明进而也无法配合实施全面预算管理。

在预算编制方法上，为了编制简便，许多医院较多的采用增量预算法，这种方法相对容易操作和理解，比较容易实现协调预算，但它没有降低成本的动力，它鼓励将预算全部花光以便明年可以保持相同或更多的预算，这与医改背景下医疗行业竞争日益激烈的大环境不符，并且增量预算法很大程度上不能及时根据医院发展需要和市场环境做出有效调整，比如某些项目预算参照往年数据，而未根据当前市场环境做出有效论证，导致预算执行结果出现偏差，频繁调整追加预算，欠缺预算编制科学性，较为单一的预算编制方法无法将影响预算的因素考虑全面，影响预算合理性。

3.3   预算执行与管控不到位

如何在将编制完成的全面预算方案有效执行，如何将方案细分在每个业务活动中，如何利用信息化技术对预算执行情况全程管控，都是全面预算管理的重点。

一般来讲，在预算执行过程中一旦出现预算的增减变动，就要上报预算管理委员会讨论研究，但目前许多医院一方面对超预算支出行为控制不严，预算支出未能经过严格审批和论证，导致实际执行情况与预算相差较大;另一方面忽视了将预算方案细分至具体的月度、季度，对预算执行力差的情况未能及时进行管控。对预算执行这个动态的过程的管理本就有些难度，再加上有的医院信息化程度不够，大多数依赖手工计算执行进度，工作量大且准确性及时性难以保证，有些医院虽有众多信息化系统，但系统之间相互独立，缺乏连通，无法实现对预算的全程监控，这些因素都会影响对预算执行情况的监管，缺失了预算管理的刚性约束力，进而会影响到各科室的预算执行效果。

3.4   缺乏科学的预算执行考核机制

预算执行考核是医院全面预算工作能否顺利落实的关键环节，而目前重预算编制轻执行考核的情况较为普遍，缺乏科学的预算执行考核机制，这就与全面预算管理的初衷相违背。

随着当前医疗卫生事业的发展以及政府会计制度的实施，对医院预算考核机制的要求也进一步提高。现阶段许多医院虽有预算管理制度，但对奖惩没有具体的标准，公立医院因其公益性，在奖惩标准的确定上不能像企业以利润和市场价值为准，所以找到合理的考核指标比较困难，这也就导致部分医院指标选择不科学不合理，或者考核指标较单一，简单的以“执行率”作为考核重点，只注重财务指标，忽略了非财务指标的考核，而且对于预算执行结果和目标实现情况作为考核内容没能进行定期考核。预算执行结果作为考核各部门年度工作完成情况的重要依据，若缺乏对执行情况的考核，事后控制缺位，预算执行与考核未见地有声，则预算的约束力会大大降低，易出现科室超预算或预算不执行的情况，使全面预算管理流于形式，发挥不了真正的作用和价值。

4      优化全面预算管理的建议

4.1   以医院战略目标为导向，提高预算编制的合理性

医院战略目标是对医院未来资源配置和整体发展方向的权威阐述，全面预算管理则是对医院战略目标量化的工具。将年度发展战略目标进一步分解为预算指标体系，将指标落实到各科室，科室内部消化理解后形成团队共识，这样科室才能合力按照战略目标形成可量化的具体行动方案开展业务活动，合理安排下一年度工作发展重点，评估资源投入产出，开展学科建设，项目实施，设备购置等。

科室合理的编制预算，将预算用于绩效评估高以及对实现医院战略目标起到积极作用的项目，以目标为导向，使预算能在兼顾科室发展的同时加强与医院战略目标的关联性，这样医院可以极大程度上避免医院在预算编制过程中的短视行为，更好地以行动支撑战略落地。

4.2   提高对预算管理的重视程度，增强预算编制的科学性

为深入贯彻《意见》精神，将全面预算管理理念落地见效，医院应深入解读全面预算管理政策，结合医院工作重点，认识到目前在全面预算管理方面的不足之处，从意识形态上摆正对全面预算管理的态度，树立正确的全面预算管理理念。

首先，医院可以基于自身情况建立全面预算管理体系，设立预算管理机构，例如建立预算管理委员会，医院核心领导担任委员会主任，中层管理者担任委员会成员，顶层设计的完善不仅可以极大地提高医院层面对全面预算管理的重视度和参与度，而且还可以增强对预算管理工作的约束力，针对预算管理提出的目标与要求，管理部门传达到各个业务部门，指导各部门按相关规程开展工作，使全面预算管理成为医院全科室共同参与的工作，真正做到上下协调、科室联动。

其次，为保证全面预算理念对全体员工的有效传达，要充分发挥医院高层的引领力和号召力，医院要在日常工作中加强对员工的培训宣传，对管理层、中层干部和基层员工都展开针对性培训，将预算管理理念深入员工内心，使员工在日常工作中都按照全面预算管理的理念进行，让员工逐步接受“无预算不支出”“谁花钱，谁负责”的思想。

最后，在编制预算时，采用灵活合理的编制方法，增量预算、零基预算和弹性预算等其他预算编制方法相结合，对不同业务项目选择科学的编制方法，比如差旅费培训费等项目可以采用增量预算与固定预算法相结合，在参照往年的决算数的基础上，结合有关影响因素确定上涨或下降幅度;大型修缮项目则应在前期充分论证其绩效的基础上采用零基预算法，科学的预算编制方法能够为医院减少不必要的开支，可以极大提高预算编制的科学性。

4.3   加强对预算执行过程的管控，提高预算执行力

建立全面预算监督机制，通过全面预算管理系统对预算执行情况进行动态监控，及时了解执行进度，督促预算方案有效执行，发现问题及时纠正，对无预算及超预算支出严格控制，对资金支出行为事前、事中和事后控制三个阶段都不能掉以轻心。事前控制是指医院可以在预算编制阶段就将日常支出内容设置审批流程，考虑到日后可能出现会影响预算执行进度的问题，提前准备好应对措施确保预算实现。事中控制是指在日常工作中出现超预算支出行为要严格审批论证，业务部门要向上级论证支出的必要性及合理性，预算管理委员会研究决定是否超预算支出，并且医院定期召开预算执行情况汇报会，报告预算执行进度，分析讨论执行过程中出现的问题并及提出改进建议，各科室需对预算数与实际发生数存在较大差异的情况出具差异分析报告，在会上讨论其合理性。事后控制是指在预算执行等相关工作结束后，将预算目标与实际情况对比，寻找差异查询原因，总结经验，制定出改进措施，使全面预算质量进一步提升。

全面预算管理综合性较强，它涉及医院运营的各个方面，深化全面预算管理一定离不开信息化的支撑。改变传统的预算管理模式，加强全面预算管理信息系统的建设，坚持以信息化为支撑，利用信息化手段提高全面预算管理的精细化水平，形成预算编制、执行、考核和反馈的线上闭环运作模式，例如某科室的差旅费达到预算值时，预算管理系统会立刻对该科室进行预警提示。推动HIS等信息系统之间的数据联通交互，将业务系统嵌入到全面预算管理系统，依托信息化手段将预算进一步细化延伸，充分適配大数据时代的要求，发挥信息化系统数据处理的优势，提高信息利用率，打破“信息孤岛”，实现与HIS、资产管理系统、合同管理系统、会计信息系统的模块对接与互联互通，可以通过对预算执行流程的跟踪实时掌握预算执行进度，及时进行动态反馈，增强预算活动的透明度，以便合理安排以后的工作。信息化水平提高的同时也应强化现有工作人员的技能素养，尤其是针对财务人员的培训，使其具备利用信息化手段进行数据处理和分析的能力。

4.4   科学设置考核指标，强化预算执行考核

医院应重视对预算执行的考核，对预算执行情况进行考核，灵活使用BSC绩效考核，打破常规性的财务指标限制，将财务指标与非财务指标相结合，具体可以从患者评价、财务、业务流程、学习与成长等维度选择指标，例如患者角度指标下细分为患者满意度、门诊均次费用和住院患者日均费用等，财务指标下细分为资产负债率、收入成本率和医疗设备回报率等，业务流程指标下细分为门诊人次、出院人数、病床周转次数和出院者平均住院日等，学习与成长指标下细分为住院患者危重抢救成功率、院内感染发生率和学术水平等指标。管理层在考量医院发展阶段及战略目标后，选择核心指标类型并确定其权重，指标也可以在后续年度随医院发展战略及年度工作重点的调整而不断更新。

根据考核指标出具考核结果，对各科室进行奖惩，建立与工资薪酬直接挂钩的个人考核机制，结果与科室主任护士长评优评先、科室奖金挂钩，对考核结果优秀的给予表彰和鼓励，对考核结果不合格的给予通报，相关负责人应及时查找原因，明确自身薄弱环节，制定出改进措施。形成预算项目有考核，考核结果有整改，优化完善有反馈这样的良性循环，可以一定程度上使科室从被动式接受管理变为主动式自我管理，充分调动大家对预算工作的配合，起到正向的约束和激励作用。

在这过程中，要不断强化考核指标的刚性约束力，对于项目资金考核其使用质量，相关责任部门在项目结束后对照之前的绩效目标准备佐证材料，将自评报告及佐证材料提交预算管理委员会审核，对预算执行有力，实际值达到或超出预算值的效果显著的项目做进一步支持，对预算考核较差的项目要督促改进，将低效无效的项目删除，把资金用到刀刃上，用到提升医疗能力上，真正发挥全面预算管理科学配置资源的意义。

5      结    语

医院全面预算管理的作用不仅在于完善医院预算工作，而更在于通过对预算的管理达到控制成本，减少费用，实现更多收入的目的。然而目前从公立医院全面预算管理工作看，仍存在重视程度不够，预算编制不科学，执行管控缺位，考核缺乏科学性等问题，因此，新形势下公立医院应以政府会计制度改革为依托，建立健全全面预算管理体系，把全面预算管理作为医院经济活动的重点工作，以提升医院预算管理执行力和运营管理水平，为医院长远、稳定可持续发展打下坚实的基础。

主要参考文献

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