腹膜透析治疗终末期糖尿病肾脏病与非糖尿病肾脏病的疗效比较

白田丽，于青

(1.上海交通大学附属第一人民医院肾内科，上海200080； 2.上海市普陀区中心医院肾内科，上海 200062)

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病引发的肾脏微血管病变，是糖尿病较严重的慢性并发症之一[1]，也是诱发终末期肾病的重要因素之一[2]。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的有效替代疗法之一[3]。目前，DKD已成为发达国家终末期肾病的主要诱因，美国透析治疗患者中糖尿病高达40%，且逐年增长[4]。在我国，DKD也是诱发终末期肾病的第二位病因，在新增透析患者中，糖尿病患者的比例呈持续增高趋势[5]。据美国肾脏资料系统数据显示，老年糖尿病患者腹膜透析后的生存率较低，主要原因为心血管系统并发症发生率较高[6]。本研究旨在比较腹膜透析治疗DKD与非糖尿病肾脏病(non-diabetic kidney disease，NDKD)的临床疗效，分析两组生存率的差异以及DKD患者生存率的影响因素，以更好地管理腹膜透析患者，重视 DKD患者的临床变化，减少DKD患者的不良临床结局。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2019年8月于上海市普陀区中心医院肾内科行腹膜透析的150例终末期肾病患者为研究对象。依据2015年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[7]的终末期DKD诊断标准将其分为DKD组(n=56)和NDKD组(n=94)，DKD组男40例、女16例，年龄41～80岁，平均年龄(62.9±8.5)岁；透析龄25(13，41)个月。NDKD组男62例、女32例，年龄35～89岁，平均年龄(67.3±13.4)岁；透析龄34(15，47)个月；其中慢性肾小球肾炎75例，高血压肾病8例，梗阻性肾病 4例，IgA肾病2例，抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎1例，狼疮性肾炎1例，局灶节段性肾小球硬化2例，病因未明确1例。两组性别、年龄、透析龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经上海市普陀区中心医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为终末期肾病[8]，且接受维持性腹膜透析治疗(包括持续不卧床腹膜透析和间歇性腹膜透析)的患者；②临床基本信息和相关资料完整；③年龄18岁以上。排除标准：①病情波动幅度较大者；②存在认知功能和沟通障碍的患者；③有重大疾病史或重要器官功能受损者。

1.3治疗方法 患者入组前均制订个体化透析方案，使用低钙腹膜透析液(美国百特公司生产)进行透析。持续不卧床腹膜透析模式为每日交换透析液3～5次，总剂量为6～10 L，日间每袋透析液在腹腔内留置3～4 h，夜间每袋透析液在腹腔内留置10～12 h，间歇性腹膜透析剂量同持续不卧床腹膜透析，透析仅在日间进行。患者均接受肾病一体化治疗，并在医师指导下应用改善贫血、钙磷代谢、调节血脂、血压等药物。

1.4观察指标 收集透析前及透析后6、12、24、36、48个月至随访终点的实验室检查数据，病程中发生的腹透相关感染、营养不良、心脑血管事件等并发症，两组患者生存率及影响DKD患者生存率的相关因素。技术存活率的终点事件为腹膜透析治疗方式无法保留和持续，生存率的终点事件为死亡。

2 结 果

2.1两组治疗前及治疗后6个月尿量及生化指标比较 选取技术生存率满足6个月的99例患者进行分析，其中DKD组33例，NDKD组66例。治疗前后尿量、白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、收缩压及舒张压的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，两组间尿量、白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、收缩压及舒张压的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.05)，两组治疗前后各指标的变化幅度不同。见表1。

2.2两组并发症发生情况比较 NDKD组总并发症发生率显著低于DKD组[12.77%(12/94)比44.64%(25/56)](χ2=19.190，P<0.001)，见表2。

2.3两组生存率比较 两组患者均随访48个月，腹膜透析6、12、24、36、48个月时，NDKD组的生存率均高于DKD组[70.21%(66/94)比58.93%(33/56)、52.13%(49/94)比37.50%(21/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)](P<0.05)。见图 1。

2.4DKD患者生存情况的影响因素分析 随访6个月时，DKD患者死亡23例，现存33例。对DKD患者腹膜透析6个月时的一般临床资料与生存情况进行单因素分析显示，死亡组≥60岁、血清白蛋白<35 g/L、总胆固醇>5.72 mmol/L、有并发症的比例高于生存组(P<0.05)，两组性别及24 h尿量比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。将年龄(年龄≥60岁=0，年龄<60岁=1)、血清白蛋白(血清白蛋白≥35 g/L=0，血清白蛋白<35 g/L=1)、总胆固醇(总胆固醇≤5.72 mmol/L=0，总胆固醇>5.72 mmol=1)及并发症(有=0，无=1)纳入多因素Logistic回归模型，结果显示：年龄、血清白蛋白及并发症是DKD患者生存情况的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

腹膜透析是利用腹膜的半透膜性，采用对流及弥散的原理，周期性地向腹腔输入透析液，以排除体内废液的方法[9]。腹膜透析能够清理体内残留代谢产物，平衡电解质及酸碱度[10-11]，为患者提供了居家治疗和缓慢持续超滤的优势，并且能够更好地保留残余肾功能，不需要建立血管通路，已成为目前主要的肾脏替代疗法。腹膜透析时，机体的血流动力学状态较稳定，且无须全身肝素化，因此接受腹膜透析DKD的患者进行性糖尿病性视网膜病发病率较低，出血性视网膜病变的发生率也较低，已作为需要透析DKD患者的首选治疗方案[12]。但由于糖尿病本身的特点，大多数患者在进入透析前已出现多种代谢紊乱和心血管系统并发症，同时糖尿病也是残余肾功能下降的危险因素，在临床实践中DKD患者的疗效和预后往往不理想。DKD患者较高的血糖水平减弱了血管平滑肌细胞和肾小球系膜细胞的功能[13]，通过氧自由基破坏了细胞骨架，进一步造成微血管病变，导致微血管对缩血管活性物质的敏感性下降，增加了肾脏损害风险[14-15]，进一步影响DKD患者的透析治疗效果。

表1 两组终末期肾病患者治疗前及治疗后6个月的尿量和生化指标水平比较

表2 两组终末期肾病患者并发症发生情况比较 [例(%)]

DKD：糖尿病肾病；NDKD：非糖尿病肾病图1 DKD组和NDKD组生存曲线

表3 DKD患者生存情况的单因素分析 [例(%)]

表4 DKD患者生存情况的多因素分析

本研究中，腹膜透析治疗后两组尿量均较治疗前减少，NDKD组白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、收缩压及舒张压的改善情况优于DKD组。此外，DKD患者免疫功能较差，感染的发生风险较大，且血糖波动较大可诱发血管病变，故DKD患者更易发生营养不良及心脑血管意外事件[16-17]。本研究结果显示，NDKD组腹透相关感染、营养不良、心脑血管事件等总并发症的发生率均低于DKD组。何剑和潘险峰[18]研究发现，DKD患者感染的发生风险明显高于NDKD组，可能与高龄及低血清白蛋白有关。此外，腹膜透析可造成蛋白质丢失，DKD患者存在的代谢性酸中毒、胰岛素抵抗及自主神经功能障碍相关的胃排空延迟等均可加重营养不良[19]。除传统心血管疾病危险因素(高血压、高血脂、高血糖、高血液纤维蛋白原以及吸烟、运动减少等不良生活方式)外，DKD患者还合并触发或加重心脏损害的其他因素，如肾性贫血、甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒、高钾血症、细胞外液增加等，均可导致长期的心脏高负荷状态，进而出现心室扩张、肥厚、心肌收缩力下降、心脏功能衰竭等。

相关研究报道显示，老年糖尿病患者在接受腹膜透析治疗后生存率明显低于非老年患者[20-21]，进一步说明年龄与DKD患者生存情况密切相关。相关文献报道，血清白蛋白能够影响糖尿病患者进入透析的时间，使DKD患者心血管事件发生的风险增加[22-23]，并且对生活质量的各个方面均有重要影响[24-25]。此外，透析后低蛋白血症也是高龄腹膜透析患者死亡的独立危险因素[26]。本研究结果显示，NDKD组患者的生存率明显高于DKD组，且高龄、低血清白蛋白及发生相关并发症为DKD患者生存情况的独立危险因素(P<0.05)。因此，需要积极寻找提高腹膜透析的DKD患者生存率、改善DKD营养状态的方法。但本研究也存在样本量有限等不足，仍需要大样本多中心联合研究的进一步证实。

综上所述，腹膜透析是治疗终末期DKD及NDKD的有效手段，且治疗NDKD的疗效优于DKD。因此，腹膜透析治疗DKD患者时，应进行严密的临床监测，密切关注患者病情变化，尽量避免相关并发症的危险因素。