无痛技术在支气管镜诊治中的研究进展

柏璐，郑铭陟，毛鑫城，周启军 ，张国光

(1.中南大学湘雅医学院附属株洲医院 株洲市中心医院麻醉科，湖南 株洲 412000； 2.昆明医科大学第二附属医院麻醉科，昆明 650101)

随着舒适化医疗理念的提出和无痛医院的发展，人们也希望能够在舒适、无痛的条件下行支气管镜诊治。“无痛支气管镜”是指在支气管镜的诊疗中通过复合局部麻醉药、静脉镇静镇痛药和(或)吸入麻醉药等，使患者陷入短暂沉睡状态，进行相关诊治，操作完毕后能在短时间内迅速苏醒，对整个操作过程无记忆，无痛苦的感觉，且对下一次诊疗无排斥心理[1]。目前支气管镜检查可进行目视检查(寻找病变和受压区域等)和诊断程序(灌洗、活检及支气管内冷冻等)[2-3]。但由于患者自身因素对操作和麻醉的挑战不断加大，对于一些肺科患者，麻醉医师常需面对严重的肺部疾病与其他多系统合并症(如肥胖症、糖尿病、冠心病)相结合的问题；此外，术中麻醉医师和操作医师有时因共用气道问题而产生相悖的临床目标(操作医师需要术野制动以便手术操作，而麻醉师则需要维持肺的呼吸运动以保证通气和氧合)[4-8]，因此，需要麻醉医师根据患者的基本情况、操作时间和手术的安全性提供满意的麻醉方法，才能保证支气管镜诊治的顺利进行。目前支气管镜检查或治疗可在表面麻醉、中深度镇静和全身麻醉下进行，并且根据具体情况选择不同的气道管理。现就无痛技术在支气管镜诊治中的研究进展予以综述。

1 麻醉方法的进展

1.1表面麻醉 声门下表面麻醉是近年来较为推广的表面麻醉。利多卡因是表面麻醉最常用的药剂，2%利多卡因进行声门下表面麻醉时，生效时间约为1 min，3～5 min逐渐达高峰，其最大剂量为8.2 mg/kg[9]。但咽喉、气管及支气管表面黏膜感觉神经纤维十分丰富，单纯表面麻醉无法有效减轻呛咳、恶心、呕吐等不良反应，进而不能消除患者的恐惧、焦虑，多数患者不愿意接受第二次检查。因此，充分、完善的声门下表面麻醉是难以用任何镇静、镇痛药物代替的，声门下表面麻醉不仅能避免普通表面麻醉(从舌根至声门下口咽部大范围麻醉)所带来的主观不适感，而且能减少因声带被麻痹后对呛咳不敏感而造成检查中出现误吸的可能。目前已有文献报道，与静脉麻醉相比，声门下表面麻醉联合静脉全身麻醉用于无痛支气管镜检查具有降低患者的气道反应、减少检查中丙泊酚等麻醉药的用量、维持患者检查中呼吸、循环的稳定以及检查后苏醒迅速等优点[10-11]。

1.2中深度镇静 在表面麻醉基础上的中深度镇静常适用于不能耐受单纯表面麻醉或美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级行常规支气管镜诊疗的患者。美国胸科医师学会、英国胸科医师学会和德国肺/呼吸医学学会建议，在无禁忌证的情况下，所有接受支气管镜检查的患者均应使用镇静/镇痛药物(如丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼)[5,12]。综合安全性、有效性等因素，目前临床上用于支气管镜检查的中深度镇静常用静脉麻醉药物包括以下几种。①苯二氮类药物：咪达唑仑(0.01～0.1 mg/kg)因起效快、达峰时间和消除半衰期短等特点已成为临床首选的镇静药物，新型苯二氮类镇静药瑞马唑仑具有起效失效迅速、镇静恢复时间短、药物间相互作用的潜在性较低等特点，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑起效时间更短，神经精神恢复更快[5,13]。②阿片类药物：常用的阿片类药物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡等，瑞芬太尼是目前支气管镜检查中常用的镇痛药物[14]。纳布啡和阿芬太尼是近年提出的新型阿片类药物，药理作用表明纳布啡和阿芬太尼也可很好地应用于无痛支气管镜的检查[15-17]。③丙泊酚：丙泊酚是一种短效镇静药物，适用于中度镇静，但由于中度镇静和麻醉之间的治疗指数较窄，若用量过多则会导致呼吸抑制，因此，使用丙泊酚时建议联合其他麻醉药且仅供麻醉医师使用。临床上丙泊酚的诱导镇静剂量为0.5～1 mg/(kg·min)静脉推注，维持剂量为1.5～4.5 mg/(kg·h)输注[14,18]。④盐酸右美托咪定：盐酸右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，在较高剂量时也仅会造成轻度呼吸抑制，并可降低去饱和的发生率，减少分泌物，推荐临床诱导剂量为0.5～1 μg/(kg·min)缓慢注入，维持剂量为0.2～0.7 μg/(kg·h)输注[19-20]。

针对不同的支气管镜检查目的和患者自身情况，所选择的麻醉药物及配伍也不同。①支气管肺泡灌洗术、支气管少量组织活检术、经支气管药物治疗：ASA为Ⅱ～Ⅲ级的患者在充分表面麻醉基础上联用适量丙泊酚、瑞芬太尼、瑞马唑仑、咪达唑仑、阿芬太尼等起效迅速、代谢快的麻醉药物即可满足手术的需要[3,21]；②支气管内大块组织活检术、支气管针吸入活检术：由于操作难度增加，时间延长，特别是血供丰富的肿瘤，术中出血风险较大，操作往往需要深度镇静或全身麻醉才能顺利进行[22]。目前临床上无痛纤维支气管镜检查的深度镇静建议在充分表面麻醉的基础上合用静脉麻醉镇静(丙泊酚、咪达唑仑)、镇痛药物(舒芬太尼、瑞芬太尼)和吸入麻醉药物(如氧化亚氮、七氟烷)，同时根据患者和手术情况进行辅助通气[23-24]。但需要注意的是，镇静药物联合麻醉性镇痛药物可能引起明显的呼吸抑制，因此药物剂量与速度应根据患者年龄、病情和操作情况等进行适当调整。

1.3全身麻醉 全身麻醉适用于支气管镜操作复杂、时间较长、操作精细、要求患者保持无体动的诊疗技术，如支气管支架放置(在支架展开过程中患者的意外运动会导致不必要的移位)、支气管内大块组织活检(肿瘤血流丰富)、超声内镜引导下的经支气管针吸活检、电磁导航支气管镜、气道激光治疗、支气管内冷冻、支气管热成形术等。具体麻醉方式可根据患者及操作的具体情况选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉，而气道管理工具可根据患者和操作情况选择喉罩或气管导管[3,22,25]。特别是对于损伤较大的操作，如超声内镜引导下的经支气管针吸活检，支气管镜本身的直径比传统的支气管镜大，因此中等镇静程度的患者通常不能很好地耐受手术。支气管内冷冻、气道激光治疗可在充分表面麻醉的基础上吸入七氟烷复合瑞芬太尼、丙泊酚等临床常用且易于操作的静脉和气体麻醉药，必要时复合少量肌松药[4,26-29]。目前一些小剂量中、短效非去极化肌松药得以广泛应用，如罗库溴铵、维库溴铵及米库溴铵等。米库氯铵是一种新型、短效非去极化肌松药，主要在血浆中被乙酰胆碱酯酶或其他酯酶迅速水解，在体内无蓄积，适合于短小手术的麻醉，但其在纤维支气管镜检查中的应用还需进一步探讨[30-31]。

综上，支气管镜麻醉方法的选择一般建议满足呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、苏醒快等特点。简单和常规的支气管检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部表面麻醉或清醒镇静下完成，而复杂病例，如肺功能受损以及不能耐受常规镇静呼吸抑制作用时，通常需在联合用药及复合麻醉的深度镇静或全身麻醉下进行。此外，由于单一药物难以达到满意的麻醉效果，临床上多采用复合用药和联合麻醉。不同类型药物复合应用或不同麻醉方式联合可产生协同作用，获得良好的麻醉效果，并能减少麻醉药物的用量，术后可迅速苏醒且安全性高。故麻醉医师应根据支气管镜检查和治疗方法的不同以及患者的基本情况，选择不同的药物配伍和剂量调整。

2 气道管理的优化

2.1鼻导管吸氧 初期面对纤维支气管镜检查中的缺氧，操作医师常选择经鼻导管吸氧，但仅通过鼻导管吸氧，不能完全改善全麻药物引起的呼吸抑制。特别是老年患者呼吸储备差，术前并发症多，麻醉药物耐受差，术中常出现脉搏血氧饱和度剧烈降低，而二氧化碳潴留则需停止手术行面罩辅助通气以改善氧合，这不仅增加了检查时间，还威胁到了患者的生命安全；此外，鼻导管给氧方式为非密闭式，纤维支气管镜占据上呼吸道空间，发生呼吸抑制时麻醉医师无法有效控制呼吸[8,32]。故鼻导管吸氧只适合于年轻、肺功能好、短时间的纤维支气管镜检查患者。

2.2高流量鼻插管 高流量鼻插管是一种新型氧气供应装置，能够以60 L/min的最大流速输送100%的加湿和加热氧气，它可以改善生理结果(如减少鼻咽阻力、冲洗鼻咽无效腔、增加肺泡补充、加湿气道、增加吸入氧气的比例以及提高黏膜纤毛清除率等)，在一定程度上可以保护患有轻度呼吸功能障碍的患者[33]。然而，由于高流量鼻插管治疗的非侵入性，检查过程中不可避免地会出现空气泄漏情况，这使得麻醉医师反复斟酌其利弊；其次，关于高流量鼻插管的风险和益处的证据仍较少。此外，由于大多数研究缺乏临床数据和长期效果评估，严重低氧血症患者应优选喉罩或气管插管进行支气管镜诊治。

2.3通过纤维支气管镜吸痰管法吸氧 纤维支气管镜吸痰管吸氧法，即预先用纸胶布将吸痰管和支气管镜捆绑固定，使吸痰管开口端距离支气管镜镜头端7～8 cm，以弥补镜检期间鼻导管氧供的不足。但行镜检患者呼吸道一般都有不同程度的痰液，吸痰期间会造成吸氧停止，故很大程度上会诱发低氧血症[34]，且此方法事先需将吸痰管和支气管镜捆绑，存在竞争镜体以及干扰操作者的问题，一般不建议推广。

2.4内镜面罩供氧 内镜面罩是一种特殊的吸氧面罩，其通过旁侧开孔与简易呼吸器或呼吸机、麻醉机相连，可进行加压给氧，中央孔可用于插入内镜进行呼吸道或胃肠道检查，可实现内镜操作与加压给氧同步进行。但普通内镜面罩操作时无直接的氧气吸入途径，一旦发生反流或舌后坠等情况，无法继续维持气道通畅。为了改善这一情况，袁红等[35]研究表明，与鼻导管吸氧相比，使用双通道面罩供氧可使呼吸抑制的发生率降低至4%，此外，对于发生呼吸抑制的患者给予持续正压给氧即可改善通气，无须停止纤维支气管镜检查操作。近年来，无创通气已被作为预先给患者充氧的有效工具，Janus面罩被用于上呼吸道或消化道内镜检查的选择性或紧急无创性通气支持[36-38]。但Janus面罩对于一些长时间需要行纤维支气管镜治疗的患者有一定的限制，且与普通的无创通气面罩相比，Janus面罩空气泄漏的可能性更大，虽然可通过持续气道正压通气或手动通气纠正，但对高于正常值的空气泄漏，呼吸机可能会发出警报并且触发器变得不敏感，故仍需要进行前瞻性试验以确认其安全性、有效性和成本效益方面的预期效益。

2.5喷射通气 目前高频喷射通气(high-frequency jet ventilation，HFJV)常用于气道手术，如喉镜或支气管镜手术。例如，声门上喷射通气只需放置一个合适的鼻咽通气道，再从鼻咽通气道中放置一根吸痰管将气体喷射到气道内，同时鼻咽部通过鼻咽通气道的空隙与外界相通，有一部分气体从鼻咽通气道泄出，从而保护肺部不产生气压伤，然而想要安全稳定地完成支气管镜检查，单频HFJV可能无法为伴有严重的气道狭窄或其他并发呼吸系统疾病的患者提供足够的氧合，且无法有效地清除二氧化碳。为了解决这一问题，有学者发现了HFJV与低频射流成分的组合，且该组合被证明是气道手术中安全、有效的通气模式，但也应警惕许多潜在的并发症，如气胸、皮下气肿及气体交换不足(低氧血症、高碳酸血症)等[8,39-40]。故对于严重的肺病患者，必须由经验丰富的麻醉师管理，出现持续性低氧血症时必须手动通气，甚至必要时立即行气管插管。

2.6喉罩 喉罩是由Brain于1981年发明的声门上气道通气工具[41]，在临床中广泛应用。目前我国行支气管镜诊治的患者多为老年人，老年患者呼吸储备差，一旦出现气道梗阻，氧气不能进入肺部，很快出现低氧血症，随之心率、血压出现剧烈波动，故维持有效通气和氧饱和度是老年患者支气管镜诊治的重点。近年来，将改良后的喉罩应用于全身麻醉纤维支气管镜检查成为热点，该方法在喉罩的直管上增加一个带密封圈的加湿冷凝管，纤维支气管镜可以从带密封圈的喉罩通气道直管进入气管进行检查，通过双向接头的冷凝管连接麻醉机控制呼吸，理论上可起到与三通喉罩相同的作用，不仅提高了辅助呼吸的稳定性，减少了气管插管的并发症，还减少了患者的诊疗费用，值得临床推广[42-43]。然而，喉罩占用口腔空间较大，且由于镜检过程中镜子的摆动，喉罩的位置可能发生改变，若此时发生反流，则无法可靠地保护气道；而Proseal喉罩、Supreme喉罩、I-Gel喉罩等改良喉罩的出现，为改善喉罩因自身构造成漏气提供了解决方案[44-46]。但对于一些严重气道狭窄的患者可能仍会出现通气不足[47]，故使用喉罩的前提是必须做好随时插管的准备。

2.7气管插管 无论是手术室内麻醉还是手术室外麻醉，气管内插管均是建立人工气道最有效、最可靠的一种通气方式。一般认为，ASA分级Ⅲ、Ⅳ级以及肥胖的患者需要气管插管，但气管插管的麻醉程度比其他通气方式更深，刺激程度更大；且行纤维支气管镜检查的患者大多数为合并一种或多种心肺疾病的老年人，全身情况差，术中出现并发症风险大，术后出现拔管困难、复苏时间长、舒适度差的概率高[32,48]，此外，气管导管部分占用气道会对操作者造成干扰。因此，行支气管镜检查时，经验丰富的麻醉医师必须与操作医师保持良好沟通，认真仔细地评估患者，以保证选择最佳通气方式，其他通气方式不能耐受的患者应果断选择气管插管，以保证患者安全。

3 小 结

随着支气管镜操作医师和麻醉医师专业知识的不断更新以及设备和麻醉药物的优化，无痛支气管镜检查和诊治已相对安全。目前，无痛纤维支气管镜检查通常是以丙泊酚为主的静脉麻醉药复合阿片类镇痛药，麻醉过程中不可避免地会发生低氧血症、呼吸抑制等并发症。因此，可以在静脉麻醉的基础上联合充分的表面麻醉，以减少静脉麻醉药物的使用。同时，建议使用阿芬太尼、瑞马唑仑、右美托咪定等呼吸抑制作用较弱的药物以减少其他静脉药物的使用。在气道支持方面，喉罩通气使用日益增多，所需麻醉深度较气管插管更浅，可以避免肌松药的使用，并可保留自主呼吸。更重要的是，三通喉罩和改良喉罩因不影响呼吸道内径，可持续通气、氧供且不需要中断检查，故可作为支气管镜检查中理想且安全的通气方式。