运用补肾调膜汤治疗肾虚型多囊卵巢综合征月经失调的经验

天津中医药大学（301617）孙悦

天津市南开医院（300193）刘笑梅

1 西医对多囊卵巢综合征的认识

多囊卵巢综合征是指青春期及育龄期女性多见的一种内分泌及代谢障碍性疾病[1]。病因至今尚不清楚，目前研究认为，其可能与神经内分泌系统失调、代谢性紊乱、遗传因素、环境因素等相关[2]。临床上主要表现为月经周期的不规律、稀发排卵或无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变。在治疗上，使用炔雌醇环丙孕酮片调整月经周期，降低雄激素；使用二甲双胍改善代谢，恢复排卵和月经；应用氯米芬促进排卵；应用腹腔镜下卵巢打孔术降低患者的性激素水平，提高患者的妊娠率等。虽然以上药物均有一定疗效，但停药后病情反复，手术治疗成本高、风险大、有一定损伤性。

2 中医对多囊卵巢综合征的认识

中医妇科学上无多囊卵巢综合征之病名，结合其临床表现多与“月经后期”、“月经稀发”、“闭经”、“不孕症”等相似[3]。

2.1 病因病机 《黄帝内经》记载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[4]，《济阴纲目·卷之六》云：“凡妇人无子，多因七情所伤……经水不调。”[5]《妇人规》亦有记载：“经候不调，病皆在肾经。”[6]纵观古今文献，诸多医家对闭经病因病机多有论述，无论是禀赋迥异，环境变化、生活方式异常或是七情变化等病因，然其病因根本归结于肾虚，病机为脾肾虚损。肾藏精，为先天之本，肾为元气之根，生殖之源。肾中精气充盈，天癸才能适时而至。在天癸的促进下，冲任二脉精血充盈，血海满盈有度，方能月经如期而至。

2.2 治疗原则 肾虚的治疗原则：“培其不足，不可代其有余。”[7]张景岳说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”因此补肾之法在于调和肾阴肾阳，用药宜不亢不燥。

3 典型病例

病案1：患者，女，26岁，初诊日期：2019年11月5日。主诉：月经不调8月余。现病史：患者于1年前移民至澳大利亚生活，平素月经周期28～30天，经期4～5天，量中色红，经期腰部酸痛，纳眠可，二便正常。3个月后出现月经不规律，遂回国检查病因。经查妇科B超示：内膜5mm，双侧卵巢多囊样超声改变[8]；性激素六项示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黄体生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）18.61ng/mL，睾酮（T）0.57ng/mL，孕酮（P）0.2ng/mL，雌二醇（E2）53pg/mL，规律服用地屈孕酮片（5mg，bid×10天）3个月，停药后月经不规律，患者遂来刘教授门诊就诊。现证：神疲乏力，面部痤疮，肥胖，经期腰部酸痛，月经量少、色淡，畏寒，纳可，寐安，小便可，大便溏，舌淡苔薄，脉沉细缓。西医诊断为：多囊卵巢综合征。中医诊断为：月经不调，证型：肾虚型，治则：补肾填精。处方：熟地黄，菟丝子，枸杞子，酒黄精，覆盆子，牛膝，阿胶，当归，炒白术，牡丹皮。每日一剂，水煎服，共14剂。联合服用地屈孕酮片5mg，bid×10天。2019年11月19日复诊，服药自觉乏力有所减轻，大便溏改善，舌淡、苔薄白，脉沉细，纳可寐安，小便正常。效不更方，继予补肾调膜汤14剂，地屈孕酮片5mg，bid×10天，均于月经第16天开始服用。继续治疗2个月后停用地屈孕酮片，继予补肾调膜汤巩固治疗。患者于2020年3月19日月经规律来潮，经期第3天复查性六项激素示：促卵泡生成激素（FSH）7.69mIU/mL，促黄体生成激素（LH）13.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睾酮（T）0.83ng/mL，孕酮（P）0.97ng/mL，雌二醇（E2）82pg/mL。根据化验回报可见LH/FSH较前下降，卵巢功能有所恢复。

病案2：患者，女，30岁，初诊日期：2019年9月5日。主诉：月经量少半年余。现证：时有头晕，肥胖，腰酸腿软，唇周毛发增多，月经量少、色淡，纳可，寐欠安，二便可，舌淡苔少，脉细。经查妇科B超示：内膜7mm，双侧卵巢多囊样超声改变[8]；性激素六项示：促卵泡生成激素（FSH）8.69mIU/mL，促黄体生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）28.61ng/mL，睾酮（T）9.4ng/mL，孕酮（P）1.2ng/mL，雌二醇（E2）59pg/mL。西医诊断为：多囊卵巢综合征。中医诊断为：月经不调，证型：肾虚型，治则：补肾填精。处方：熟地黄，菟丝子，枸杞子，酒黄精，覆盆子，牛膝，阿胶，当归，炒白术，牡丹皮。每日一剂，水煎服，共14剂。联合服用炔雌醇环丙孕酮片（达英-35），次/d，口服，持续用药20天，停药7天后进行第2个疗程，连续治疗3个月。2019年9月19日复诊，服药后头晕好转，腰酸腿软减轻，舌淡红、苔薄，脉沉细，纳可寐安，二便正常。效不更方，继予补肾调膜汤14剂。继续治疗3个月后停用达英-35，继予补肾调膜汤巩固治疗。患者于2019年12月26日月经规律来潮，经期第3天复查性六项激素示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黄体生成激素（LH）8.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睾酮（T）3.83ng/mL，孕酮（P）0.57ng/mL，雌二醇（E2）79pg/mL。根据化验回报可见睾酮值较前下降，卵巢功能有所恢复。

按语：患者生活环境、饮食习惯等各不相同，症状表现不一，但均出现体重增加，腰酸腿软，舌淡苔少脉细之证，化验可见性激素改变，妇科B超可见卵巢多囊样变化，月经出现先后不定期，甚则停经，刘笑梅教授认为多囊卵巢综合征的月经不调临床以肾虚型为主，肾藏精，肾精肾气的充足对月事有着主宰作用。

补肾调膜汤系左归丸[9]化裁而来，去左归丸中山茱萸肉、山药、鹿角胶、龟板胶，加当归、炒白术、阿胶、牡丹皮而成。左归丸是张介宾由六味地黄丸化裁而成，本方纯补无泻，阳中求阴是其配伍特点。补肾调膜汤中阿胶替代鹿角胶、龟板胶，《本草求真》有言：阿胶气味俱阴，既入肝养血，复入肾滋水……为血分养血润燥，养肺除热要剂，不似鹿角胶性专温督与冲，以益其血，而于肺经清热止嗽则未有；龟胶力补至阴；通达于任，退热除蒸，而于阴中之阳未克有补[10]。可见阿胶虽是补阴药，肾阳兼有补之。当归白术并用，健脾益气，调和气血。牡丹皮治手足少阴厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也，阴火即相火也。今人乃专以黄柏治相火，不知牡丹皮之功更胜[11]。本方肾阴阳俱补，补中有泻，调畅中焦，健脾理气，是其配伍思路。

方中熟地黄甘苦微温，有滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，黑发乌须之功，主治阴虚血少，腰膝痿弱，遗精，崩漏，月经不调。菟丝子，味辛性平，治男女虚冷，能添精益髓。枸杞子甘平，入肝肾经，能补益精诸不足。黄精味甘性平，平补气血而润，有补诸虚，止寒热，填精髓之功效。覆盆子酸甘平，主男子肾精虚竭，女子食之有子，有补肝肾、助阳、固精之功。牛膝甘苦酸性平，有补肝肾强筋骨之功，能引诸药下行。阿胶味甘性平，疗女人血痛、血枯、经水不调、无子、崩中、带下、胎前产后诸疾[12]，又为血肉有情之品，峻补精血，调合阴阳。当归辛甘温，补血和血，调经止痛，主治月经不调，经闭腹痛。白术苦甘温，有健脾益气，止汗安胎之功，主治脾虚食少，胎动不安。牡丹皮可谓点睛之药，在大量滋阴补肾之品中，治血分伏火，凉血行瘀。方中多用甘平之药，甘能补能和，性平即平补阴阳，全方温凉并用，温而不燥，滋而不腻，平补肾气，共奏益精养血，滋阴补肾之功。

刘教授重视中西医结合个体化诊治多囊卵巢综合征。中西医结合治疗能在整体水平上调整下丘脑-垂体-性腺轴的功能失调，恢复生殖内分泌的稳态环境，调整能量失衡和性腺功能。性激素六项检查提示雄激素水平明显升高或LH/FSH≥3的患者，口服补肾调膜汤同时服用达英-35或地曲孕酮片3个月，降低雄激素水平，重建正常月经周期，提高受孕率。应用西药治其标，服用补肾调膜汤治其本，标本兼治，减轻患者的病痛。