心脏植入式电子装置感染的危险因素及预防新进展

黄 海，谢建华，廖崇米，刘剑雄，△

(1.遵义医科大学研究生院，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学附属成都市第二人民医院心内科，四川 成都 610017)

随着社会经济的发展，人口老龄化的加剧，越来越多的人患上心血管疾病，使心脏植入式电子设备(cardiac implantable electronic device，CIED)的应用大大增加。并随着医疗技术的进步，不断改进CIED装置，提高了植入成功率，降低了设备感染率，但CIED感染率仍相对稳定在0.5%～1%[1]。尽管植入率相对稳定，但需要植入的人口总数不断增加，导致CIED感染的概率也逐渐增加[2]，研究表明CIED感染的发生率随植入的电子设备类型的不同而不同，Uslan等[3]在REPLACE研究中发现，与PPM系统相比，植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)系统的植入有更高感染风险，ICD更容易感染也被另一项荟萃分析证实[4]。除了较高的发病率和死亡率外，患者的治疗费用也很高，这给患者及政府带来巨大的经济压力。因此，对CIED感染的认识至关重要，现综述CIED感染的危险因素及预防措施。

1 CIED感染的危险因素

由于CIED感染后可能影响整个CIED系统，甚至危及患者生命[5]。所以对CIED感染的认识越来越重要。据CIED数据库及一些研究发现[5～9]，心力衰竭、慢性皮肤病、男性和年轻患者、肾功能衰竭、使用免疫抑制剂、口服抗凝药、设备修订与更换、血液透析、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及手术医师的操作经验等都是CIED感染的危险因素。迄今为止报道的部分危险因素分析具有明显的局限性。Shah等[10]在一项纳入47例植入永久性心脏起搏器(permanent pacemaker，PPM)后感染患者的研究中证实，在植入PPM之前放置临时起搏器、使用皮质醇、未用抗生素预防、吸烟等因素明显增加植入PPM患者的感染率。

此外，植入起搏器患者的年龄大小以及术前未使用抗生素也是CIED感染的危险因素。Lee等[11]对110例需要行CIED手术的患者术前应用抗生素和对257例需要行该手术术前及术后均应用抗生素的患者进行病例对照研究并随访16个月后发现，第一组有1例患者感染，而第二组有4例患者感染，两组之间的感染率没有显著差异(P=0.624)。并且证明两组之间只有年龄有显著差异(P<0.001)，有理由认为年龄较小是CIED感染的独立危险因素。已经证明植入PPM患者手术次数的增加，男性、年龄较小以及缺乏应用抗生素(P=0.001)均是CIED患者感染率增加的危险因素[12]。另外，年轻患者一生中可能接受的手术次数较多，这可能是解释年龄较小的患者有更高的CIED感染率。而Klug等[6]在对6319例植入CIED患者进行研究发现，临时静脉起搏与CIED感染有关。在所有相关危险因素中终末期肾病始终是最大的危险因素。年龄较小、器械感染也是重要危险因素。临床上可以针对相关危险因素制定诊疗措施，预防CIED感染。

2 CIED感染的预防

2.1 术前预防植入CIED前应充分确认器械植入指征，欧洲心律协会最新指南[13]建议对于高危及危险因素较多的患者推荐行无导线起搏器植入，因为无导线起搏器没有囊袋和电极能明显降低患者感染率。牛云茜等[14]对23例植入无导线起搏器患者研究证实，微型无导线起搏器性能可靠、植入安全，能明显降低患者感染率。凌天佑等[15]对15例植入无导线起搏器患者术后进行观察研究，均无装置感染且无并发症。进一步佐证无导线起搏器的安全性、有效性。但临床上无导线起搏器还未大规模运用，未来需要进一步研究。对于不同类型患者选择合适的CIED能有效降低患者感染率[16]。Hussein等[17]对1386例植入CIED患者研究发现，对导线的管理能明显降低感染率，该研究证实导线存留在体内感染率更高。此外，患有糖尿病的患者，术前应积极控制血糖，正常水平的血糖能明显降低CIED感染。术前停用抗凝药及抗血小板药物如肝素及华法林等能明显减少囊袋出血，因囊袋出血可加重感染，应避免使用低分子肝素及华法林，尤其是P2Y12抑制剂，在CIED植入术前必须停用5～10天[13]。Birnie等[18]对343例患者使用华法林和338例使用肝素桥接患者研究发现，术前使用肝素或华法林治疗更容易引起囊袋出血，增加CIED感染。CIED植入的场地也必须达到无菌操作标准，无菌手术室应符合外科手术室标准，有助于预防CIED感染。高阳等[19]证实术前强化无菌操作流程能降低CIED感染的发生率。对CIED植入前预防性给予抗生素治疗能明显降低患者感染。de Oliveira等[20]进行的一项大型、随机、双盲、对照研究发现，植入前静脉注射(1 g)头孢唑林，CIED患者感染风险能降低81%，并通过单因素分析得出未用抗生素、术后血肿、植入时间与感染成正相关；多因素分析不使用抗生素、术后血肿是CIED感染独立预测因子。所以预防性使用抗生素对CIED植入患者至关重要，根据指南[13]建议在切口后1小时内使用头孢唑林和氟氯西林，90～120分钟内给予万古霉素能有效降低CIED感染的机率，头孢过敏者可使用万古霉素。Krahn等[21]进行的一项试验证明，在CIED植入前常规抗生素和增量抗生素治疗CIED感染患者无明显差异。证实术前使用常规剂量抗生素能有效预防CIED感染，但不建议常规抗生素清洗。胸部胸毛不应该使用剃刀备皮，而应利用带有一次性电动推剪去除胸毛，以预防感染。另外，术者术前应接受严格的培训，严格遵守无菌操作原则，谨防因操作引起CIED感染。

2.2 围手术期预防对于高危患者，推荐使用带抗生素包膜的电子装置，能有效的预防CIED感染，降低感染率。Taraji等[22]进行的WRAP-IT研究发现，在CIED植入期间使用抗生素包膜能有效降低CIED感染。Hillock等[23]也认为在植入CIED期间使用抗生素包膜能有效降低感染。一项荟萃分析也证实在CIED植入围手术期使用抗生素包膜能明显降低感染率。以上研究表明，在围手术期对植入装置使用抗生素包膜能预防CIED感染[24]。此外，在围手术期术中常规使用75%酒精擦拭皮肤，能有效预防CIED植入后感染。黄克强等[25]在术前加用75%酒精擦拭皮肤对心血管植入式电子装置手术感染发生率的影响研究中证实，在术中常规络合碘消毒前加用75%酒精擦拭皮肤能有效预防CIED植入后感染。使用酒精氯已定进行外科术前准备能很好的预防CIED植入后感染。Darouiche等[26]对酒精氯已定及聚维酮碘研究发现，使用酒精氯已定后发生感染明显低于聚维酮碘，在浅表切开感染和深部切开感染有更强的保护作用，在行CIED植入时用酒精氯已定更能预防感染。操作者精良的手术技巧能减少组织损伤以及佩戴无粉手套也可以预防感染风险。同时，Grubb等[27]认为CIED植入后运用改进的伤口闭合技术，可以预防CIED伤口感染，同时能增强美容的效果，故在CIED植入后，操作者应注意伤口的闭合。

2.3 术后预防目前CIED植入术后没有确切的预防措施。植入术后24小时内常规加压，以避免血肿的形成，可以很好的预防CIED感染。另外需重视对患者及家属的宣教，告知患者如何护理，保护伤口，防止感染。对于术后是否继续使用抗生素，目前指南不建议术后使用抗生素预防[13]。而对于CIED植入患者术后必须采取一切措施，防止二次干预电子装置，因为二次干预会大大增加感染风险，如果可能，应考虑延迟或再考虑再次介入的指征。如若术后出现血肿，不建议推荐血肿引流。

3 小结

随着CIED的植入量的不断扩大，并发症也日益显现，感染是CIED植入最严重的并发症之一，显著增加患者的死亡率，给患者家庭及社会带来巨大压力和经济损失。CIED感染重点在于术前预防，应积极应对，提前识别相关危险因素，给予干预，防止相关并发症，预防感染。术前常规使用抗生素、严格遵守无菌操作原则、避免组织损伤、避免血肿形成等有助于预防CIED感染。目前无导线起搏器的出现显著降低CIED的感染率，但临床上仍未普及，还需要进一步研究。随着社会的发展和新技术的出现，相信在未来会研发出更多新型心脏植入式电子装置，同时期待对CIED感染的危险因素及预防有更多的研究。