ERAS 理念下食管癌术后早期经口进食临床应用的研究进展

米尔夏提·米吉提，伊力亚尔·夏合丁

（新疆医科大学第一附属医院 胸外科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，占全球所有肿瘤发病率第8 位，病死率位居第6 位[1]。我国食管癌发病率位于第6 位，死亡率高居第4 位。具有发病率及死亡率男性高于女性、农村地区高于城市地区等特点[2]。食管癌患者营养不良的原因是多方面的，病人术后的营养需求比较明显。随着ERAS 理念的发展，食管癌术后早期经口进食被较多的胸外科中心应用，但目前对于术后早期经口进食的安全性、可行性、适应证及相较传统常规肠内营养支持治疗的优缺点存在一定争议。

1 食管癌术后营养需求及营养治疗

食管切除及纵隔淋巴结清扫仍被认为是可切除食管癌最有效的治疗手段。目前较常用的手术方式有Sweet 术、Ivor-Lewis 术、McKeown 术、微创食管切除术（Minimally Invasive Esophagectomy, MIE）、机器人辅助MIE 等。无论是哪一种手术方式，均会消化道重建改变正常解剖结构及生理功能。另外，肿瘤本身引起的消化道梗阻、分解代谢增加以及术前新辅助化疗均是病人体重下降的原因。由于食管癌术后创伤较大，术后应激引起高代谢反应，脂肪动员显著增加，氧化作用增强。食管癌病人术后因肿瘤本身导致的免疫功能下降，因手术创伤而处于应激状态，机体更需要大量的营养物质来修复术后创面，导致病人的营养风险不断增加，因此病人术后的营养需求比较明显[3]。故营养支持治疗是食管癌治疗中一项重要的、多层面的治疗措施。

目前食管癌术后主要营养支持治疗方式有全肠外营养与人工肠内营养。肠内营养包括鼻饲营养管喂养、空肠造瘘管喂养与经口进食。研究者发现[4]对于胃肠道术后病人给予早期肠内营养支持是安全、可行的，且认为在术后胃肠道功能恢复、免疫应答等方面肠内营养甚至优于肠外营养。受此启发，诸多学者开始研究食管癌术后肠内营养支持可行性及安全性[5]。更深入的研究发现无论是鼻饲营养管还是空肠营养管给予肠内营养亦存在营养管相关风险及并发症，如管道入口处瘘、返流、移位、腹痛、管道阻塞等[6]。随着ERAS 理念的深入，部分胸外科医师选择食管癌术后早期经口进食（Early Oral Feeding, EOF）作为术后营养支持治疗的主要模式，李印等[7]在国内首次提出“50 次咀嚼法”“at will”等自由进食理念，不局限食物性状，做到细嚼慢咽、少食多餐，打开食管癌术后“免管免禁”的治疗模式。

2 ERAS 理念下食管癌术后早期经口进食

加速康复外科（Enhanced Recovery after Surgery, ERAS）是以病人为中心，外科为主导，结合麻醉、护理、营养、心理等多学科，旨在基于循证医学证实的围术期康复手段，减轻围术期创伤应激、减少术后并发症以达到康复的目的[8]。传统上认为，腹腔术后需给予充分的时间让胃肠道休息，待恢复正常功能（肛门排气排便）后方可经口进流质食物，期间以胃肠减压、鼻饲营养管或空肠造瘘管来代替，这通常已是术后3～5 d，这会明显增加患者住院天数、住院费用。相关研究证实，胃肠减压管并未降低术后并发症，指出结直肠癌术后不必禁食，提倡第1 天即可经口进食。随着ERAS 的发展，食管癌术后早期经口进食安全性及可行性许多研究相继开展。目前已公布了食管癌加速康复外科技术应用的专家共识[9]。

食管癌术后EOF 最早由挪威的医师报道，指出术后EOF的患者（术后第1 天）与传统肠内营养（常规肠内营养直至术后第6 d）患者相比，手术相关并发症发生率并无统计学差异，平均住院天数较传统肠内营养治疗患者明显缩短。此后多项研究相继展开。国内李印、孙海波团队在先前研究的基础上提出食管癌术后早期胃排空是依靠重力作用而非蠕动，首次在国内食管癌治疗上提出术后早期经口进食是安全可行的。随后开展的研究证实EOF 组患者较晚期进食组术后排气时间、术后排粪时间及术后住院时间均显著缩短，但两组术后并发症发生率的差异无统计学差异，提出食管癌加速康复治疗“免管免禁”的治疗模式。经口进食是最符合生理的营养给予方式，被认为是ERAS 治疗模式中的重要措施[10]。

3 EOF 对于食管癌术后并发症的影响

关于早期经口进食对食管癌术后并发症相关的研究屈指可数。Sun HB 等[11]研究发现，术后并发症发生率EOF组20.6%，对照组（延迟经口进食，Lately Oral Feeding, LOF）29.2%，首次肛门排气时间早期经口进食组更短、排便时间更短、平均住院天数更短。荷兰学者[12]研究结果为术后EOF组与LOF 组肺炎发生率分别为28%与40%、吻合口瘘发生率14%与24%、术后90 天内病死率两组均为2%，平均住院天数及ICU 重症监护时间EOF 组低于LOF 组。另一项前瞻性、开放性、随机对照、非劣效性研究得出[13]，肺炎为发生率最高的并发症，EOF 组及LOF 组的发生率分别为10.7%与12.1%；吻合口瘘发生率3.6%与4.3%。EOF 组以及LOF 组患者总体并发症发生率为34.3%、38.6%。与LOF 组相比，EOF 组患者的术后第1 次排气时间、术后第1 次排便时间以及术后住院时间均显著缩短。两组患者术前的生命质量评分无显著统计学差异。得出与传统的禁食1 周治疗方案相比，食管癌McKeown 微创术后第1 天经口进食不会显著增加术后心、肺、消化道并发症，可以显著降低术后应激反应，加快胃肠功能恢复，缩短术后住院时间并且改善术后短期生命质量。

4 总结与展望

食管癌的外科治疗手术步骤复杂，具有风险高、并发症发生率高等特征，虽然ERAS 理念应用于食管癌的外科治疗时间不长，但是从无到有、从单一到多层次已经有了质的改变。但是食管癌术后早期经口进食，胸外科医师有着早期经口进食是否会引起胃排空障碍、是否会增加吻合口瘘及肺炎发生率等顾虑，毕竟食管癌术后早期经口进食是颠覆肠内营养治疗的传统观念，但这些担心并无足够的临床证据支持。目前已有研究证实早期经口进食安全可行，相较于传统术后营养支持模式，具有经济、便捷、符合人体生理代谢需求、术后并发症发生率相对较低、术后营养状况较好、短期生活质量明显高等优点，更加符合加速康复外科理念，有望推广。但对于适应证及人群选择需要大样本、多中心的临床研究进一步明确，且相对于传统模式的优缺点需要进一步随访分析。