经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血

赵健

（内蒙古兴安盟扎赉特旗人民医院，内蒙古 兴安盟）

0 引言

高血压脑出血是中老年患者的多发病症，发病率、病死率和致残率均较高，基底节区域是高血压脑出血最为常见的位置，约占70%。对我科室自2005 年1 月至2009 年12 月纳入的基底节区高血压脑出血患者92 例进行观察研究，治疗效果良好，现报告如下。

1 临床资料

男性64 例、女性28 例，年龄32～73 岁，平均65 岁，有高血压病史78 例、否认高血压病史5 例、高血压病史不清9 例。GCS 评分9～12 分60 例、6～8 分23 例、3～5 分9 例。均经头CT 检查明确诊断，单纯基底节区出血80 例、合并破入脑室12 例。血肿30～40 mL 44 例、41～50 mL 32 例、＞50 mL 16 例。发病至手术5～26 h，平均7 h。

2 手术方法

常规翼点开颅，切开硬脑膜前快速静点20%甘露醇250 mL。显微镜下，于平行侧裂静脉处将患者的蛛网膜切开，沿额颞间隙解剖侧裂达岛叶皮层，在无血管区，通过电凝穿刺的方式抽出一定量的不凝陈旧血，以达到降低颅内压的目的，切开岛叶皮层约1～2 cm，并采用窄脑压板缓慢牵开，一般不超过1 cm 即见血肿，使用脑棉保护脑组织与侧裂血管，镜下彻底或大部（80%以上）清除血肿。若患者发生活动性出血情况，可用小功率电凝或者压迫的方式止血，残腔贴敷止血纱布。血肿破入脑室者，可打开脑室清除血肿，术毕置脑室引流管。对于血肿清除后脑压仍未明显下降的患者，行去骨瓣减压。

3 结果

术后第一天复查头颅CT，血肿清除80%以上者81 例。出院前死亡6 例，均为出血量＞50 mL 或混合型出血破入脑室者。76 例患者得到随访（电话或门诊随访）7～36 个月，平均14 个月。术后6 个月功能恢复，采用日常生活能力（ADL）量表进行评价：其中Ⅰ级（完全恢复日常生活自理）21 例、Ⅱ级（能够基本独立生活或者部分恢复生活自理）30 例、Ⅲ级（需要他人帮助或者扶拐可走）12 例、Ⅳ级（卧床、保持意识）9 例、Ⅴ级（植物生存状态）4 例。

4 讨论

开颅血肿清除术、药物保守治疗、立体定向以及血肿碎吸引流术等是我国目前治疗高血压脑出血疾病的主要措施。随着微创理念的深入人心以及显微技术的推广，高血压脑出血疾病的治疗方法逐渐趋向于微创、安全和有效。但对于部分病情进展快且出血量大的患者，多主张及早开颅手术清除，有效止血和减压，阻断脑出血后再出血、水肿、缺血以及血液降解产物的神经毒性作用等继发病理过程[1-3]，改善病人的预后。

经外侧裂-岛叶入路分离外侧裂，切开薄层岛叶皮层即能进入血肿腔，距离短，且不损伤颞叶皮质，对患者视束、语言中枢等功能区无损伤，符合微创、安全原则[4-5]。患者的出血动脉主要源于大脑中动脉的M1 段[6]。经侧裂入路临近患者壳核区的穿支血管，更加容易暴露患者的出血点，待对责任血管进行相应处理后，可有效减少术后再出血情况。但经外侧裂入路对显微技术要求高，操作要轻柔，防止过度牵拉脑组织，以免造成患者大脑外侧裂静脉、内外侧豆纹动脉、大脑中动脉及其分支损伤，防止术后底节区脑梗死[7]。笔者体会，如下细节需注意：清除血肿时尽量循血肿的最长径进入，避免视觉死角；使用棉片对侧裂血管进行保护，以免血管痉挛情况出现；应先从中心部位开始清理血肿，这样随脑组织的塌陷回位和血肿腔压力降低等，周围血肿一般会挤到术野，方便清除；同时在清除血肿时，吸引器吸力应控制在合理范围，以防发生新的出血；为保护半暗带细胞，无需清理周围水肿组织；应彻底止血，压迫止血为血肿周边止血的主要方式，特别是内侧壁临近内囊和丘脑的部位，尽可能不用电凝或使用弱电凝。此外尤需强调的是手术治疗的主要目的是充分减压与止血，而不是清除血肿。

对于术前未发生脑疝的患者，并发症是死亡的主要原因，所以术后防治并发症至关重要。脑出血病人术前的血压明显增高是因为在高血压疾病的基础上，对颅内压增高的代偿性反应，手术中如脑组织塌陷较好，血肿彻底清除，脑搏动恢复正常等，这种代偿性反应可逐渐消失，主要表现为血压明显降低，可控制。术后血压保持平稳或者略高，一般不超过160/100 mmHg 可不必处理，以免因患者血压过低，出现脑灌注不足情况，导致继发脑缺血损害。动态监测血压波动，血压过高者，可选用短效降压药物控制。药物难以控制的高血压患者，应及时复查头颅CT，除外再出血。术后保持呼吸道通畅，维持正常的氧饱和度，是平稳度过脑水肿高峰期的关键[8]。

总之，经侧裂显微手术在此次研究中具有较为理想的临床疗效，具有血肿清除率高、手术损伤小、止血彻底、神经缺损恢复好等优势。但该手术操作技术要求高且手术时间较长，可在有条件的医院推广。