中医理论中的小肠

陈嘉威

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

1 小肠

小肠位于腹中，上端接幽门与胃相通，下端通过阑门与大肠相连，是食物消化吸收的主要场所。小肠主要分为三个部分，也就是十二指肠、空肠和回肠这三个部分。它盘曲于腹腔内，上连胃幽门，下接盲肠，全长约4-6米。小肠内消化是至关重要的，因为食物经过小肠内胰液、胆汁和小肠液的化学性消化及小肠运动的机械性消化后，基本上完成了消化过程，同时营养物质被小肠粘膜吸收了。

小肠的组织结构学特点为小肠的吸收创造了良好的条件，小肠的生理功能表现毛小肠的运动、分泌、消化及吸收等方面，并且与药物代谢密切相关。如小肠平滑肌的各种形式的运动可以完成对食糜的研磨、混合、搅拌等机械消化，小肠腺分泌的小肠液与小肠内胆汁、胰液一起完成食糜的化学消化，小肠粘膜分泌内分散存在有许多内分泌细胞，可分泌多种消化道激素，如促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽和胃动素等，它们对胃肠运动和分泌有重要的调节作用。

2 中医理论中的小肠

小肠主泌别清浊，是指小肠对食糜作进一步消化，并将其分为清浊两部分的生理机能。其中清者，即谷精和津液，由小肠吸收，经脾气传输至全身，其中部分津液经三焦下渗膀胱，成为尿液生成之源。《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛之官化物出焉。”《灵枢·本输》：“小肠者，受盛之腑。”《灵枢·胀论》：“咽喉小肠者，传送也”。当时《内经》论述的小肠的生理功能为受盛、化物及传送。这几点描述了食物经过咽部进入胃并且初步消化后形成食糜，之后进入小肠，在脾与小肠的共同作用下进一步消化成为可被人体利用的精微物质和糟粕两部分。

首次提出了泌别清浊的概念的是元·滑寿《十四经发挥》：“胃之下口，小肠上口也，在脐上二寸，水谷于是入焉。脐上一寸为水分穴，则小肠下口也，至是而泌别清浊，水液入膀胱，滓秽入大肠。”它的本义在小肠的下口中，水液进入膀胱，而糟粕则进入大肠。明·俞弁的《续医说》提到：“下焦如渎，渎者沟渎之义，可以决渎，可以传导，乃是小肠之下口，曰阑门，泌别水谷，自此而清浊之所，此为下焦”，他进一步明确提出泌别清浊是下焦的生理功能，这一说法一直被历代沿用。

近代杨如候在《灵素生理新论·论小肠之功用》提出“小肠上承胃，下接大肠，为迂曲小而且长之腔管。其承胃处，有幽门一束：其接大肠，有阑门一束。故入之食物至小肠而泌清别浊，为消化器中重要的份子。西人查察小肠壁，处处有半月式自闭瓣，使所入滋养料，得以缓行。此又所以完其消化，使得竞泌别清浊之用也。”这一现代医学理论也对中医教材产生了影响，1960年北京中医学院《内经讲义》提“水谷经胃的腐熟作用之后，通过幽门，下注于小肠，小肠上受胃中水谷，进行泌别清浊的过程，清者为津液，浊者为糟粕，清者吸收转输于各部，终则渗于膀胱，浊者下注大肠”。

小肠负责分清精微物质和糟粕。《类经·脏象》中就提及：“脾气化而上升，小肠化而下降。”这说明小肠与脾、胃互相配合来共同完成消化食物。被小肠吸收了的水谷精微上传至脾胃中，由脾气转输到全身形体官窍。再上输于肺，经由肺气的宣发肃降作用将水谷精微布散于全身皮毛肌腠和内在脏腑。小肠主水道是指水液通过小肠的调控作用，通过三焦下输膀胱，经过肺气的肃降将脏腑代谢后产生的浊液下输膀胱，并成为尿液排出体外。由于小肠参与了人体的水液代谢，故又称“小肠主液”。小肠作为六腑之一，传化物而不藏，以通为用。

3 小肠常见病症

小肠的主要生理功能是受盛化物、泌别清浊、主水液、主通降、主化生气血，因此，凡外感六淫之邪，或情志失调、饮食不节、劳逸过度等，皆可导致小肠生理功能失调而形成腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻、小肠疝气、肠痈等病症出现。小肠腑的病候表现相对单一，集中于腹部的病变，”这些病候的出现主要基于其生理部位和生理特点。[1]《灵枢·邪气脏腑病形》：“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，若寒甚，若独肩上热甚，及手小指次指之间热，若脉陷者，此其候也。”从《黄帝内经》就提出了小肠也体现于腰脊、腹、小指等多个部位。

六腑以通为用，小肠之气亦然。外感寒邪或情志不遂等易导致小肠气机郁滞不畅，临床就会出现少腹绞痛、疝气疼痛、肠鸣、腹胀、嗳气等。《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”寒邪侵入小肠，就会使到其化物、分清泌浊功能发生障碍，而出现肠鸣、泄泻、腹痛等症。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》指出：“小肠不足，则寒气客之，……是为小肠气之虚也，则宜补之。”说明小肠虚寒证实为脾阳不足、阴寒内盛而致小肠不能分清泌浊、肠腑失于温煦而出现小腹隐痛而胀、喜温喜按，纳呆腹胀，大便稀溏，甚则完谷不化、小便频数等症。

实热之邪蕴结于小肠，或心火下移小肠，影响小肠泌别清浊的功能，可出现小便短赤、尿道灼热疼痛，甚则尿血等症状，临床上称之为心移热于小肠，又称小肠实热。《千金方》指出：“左手寸口人迎以前，脉阳实者，手太阳经也。病苦身热来去，汗不出，心中烦满，身重，口中生疮，名曰小肠实热也。”若小肠有热，亦可循经上熏于心，出现心烦、舌赤糜烂等症状，故《中藏经》云：“小肠实则伤热，热则口生疮。”

《金匮要略》曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”《诸病源候论·痰饮病诸候》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”痰饮的生成主要与肺、脾、肾三脏的功能失常有关，而其中又以脾与小肠功能失常为主。脾与小肠之气虚弱，升降失司，气化无力，则水湿聚而成饮为痰。可见腹中肠鸣、沥沥有声，腹胀或腹痛，呕吐清水痰涎，肢体沉重，纳差，便秘等。

《脾胃论》指出：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之营气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理，若饮食不节，胃气不及，大小肠无所察受，故津液涸竭焉。”说明小肠不仅有津液亏竭的病理变化，而且其形成与胃气、营气不足密切相关。其临床表现除了腹中隐痛或胀满外，还有腹中灼热，口干咽燥，大便秘结、难于排出，纳差，身体消瘦等，因此一般将小肠津亏归于大肠津枯的病机中。

4 常用治疗方法

据临床调查统计，小肠病主要治法大致包括：理气、祛湿、止痛、调和肝脾、清热、温运祛寒、活血化、平调寒热、涩肠止泻、通腑、养阴增液、益气、润肠通便等。调查结果表明，小肠病以陈皮、木香、黄连、生甘草、厚朴、白芍、茯苓等为常用药物。[3]这几味常用药物的归经多以脾胃为主，因此可看出治疗小肠多以通过脾胃来治疗小肠疾病。

古代用药特点主要是：①运用温热药较多，如丁香、肉豆蔻、胡芦巴、附子、川乌、大茴香、砂仁、吴茱萸、肉桂、荜茇、荜澄茄、小茴香、高良姜、干姜等。②运用温性泻下药亦偏多，如巴豆、千金子、牵牛子、大戟等。③运用利小便药治疗小肠病，如赤茯苓、木通、车前子、石韦、泽泻、海金沙、猪苓、灯心草、瞿麦、滑石、白茅根、赤小豆、竹叶等。④常用祛风药治疗小肠病，如独活、细辛、防风、藁本、蔓荆子、羌活、紫苏等。⑤用补气药或甘温、酸温之品治小肠虚，如人参、黄芪、麦冬、五味子、山茱萸、益智仁、牡蛎、巴戟天等。其形成原因可能一方面是古代气候环境的因素，另一方面与前人重视小肠泌别清浊、主水道有关，小便异常多从小肠论治。

现代临床用药特点为：①运用健脾运脾类药较多，如白术、茯苓、砂仁、薏苡仁、苍术、党参、太子参等。②常用理气类药，如木香、厚朴、枳壳、川楝子、大腹皮、陈皮、乌药、炒莱菔子、香附、槟榔等。③用调理寒热药，如黄连、黄芩、炮姜、乌梅、干姜、吴茱萸、花椒等。④用调和肝脾药，如白芍、白术、当归、川楝子、枳壳等。⑤用活血化类药，如当归、赤芍、桃仁、五灵脂、丹参、大黄、川芎等。

5 总结

在治疗上其实不止于这些，按照小肠经循行来看的话，小肠也可以用于治疗耳部疾病如耳聋、耳鸣等。临床上曾遇见小肠疝气兼有腰肌疼痛、耳鸣的患者但是是否与此有所关联则需要更多的临床观察。该患者是以腰肌疼痛而去做腰部相关检查发现小肠疝气虽然不严重但还是会影响到小肠的位置，而且在患者详细的问诊下发现有长期的耳鸣。在重温有关小肠的课文后才有此猜测。

脾胃的作用更多在于运化上，也就是说脾胃在机体饮食上更多的是在消化食物和运输营养、水液等。而小肠在机体饮食上更多的是在于吸收上，不论是现代医学中所说被消化的食物基本上在小肠中吸收，在中医理论上也有分清化浊的作用。有相关文献曾说过脾胃之所以能够运化水谷精微至全身脏腑组织是因为有了小肠的泌别清浊的作用，若少了它是否会出机体的饮食正常而营养吸收不佳的情况。或者当小肠的功能受损而导致即使服用再多的富含营养的食物、药物，可是患者的身体健康状况仍然属于欠佳的状态。这几个方面若从小肠的角度而非脾胃的角度来思考是否会出现更好的疗效仍需要考证。