血清自身抗体检测对自身免疫性肝病的研究进展

2020-12-28何亚男综述郑长清审校

胃肠病学和肝病学杂志 2020年1期

何亚男综述，郑长清审校

中国医科大学附属盛京医院消化内科，辽宁沈阳 110021

目前已知与自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)相关的自身抗体包括抗核抗体(autinuclear antibodies，ANA)、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibodies，AMSA)、抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(anti-asialoglycoprotein antibodies，anti-ASGPR)、抗肝肾微粒体抗体(antibody to liver/kidney microsome，抗-LKM)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(anti-liver cytolol antgen type 1，抗-LC1)、抗可溶性肝抗原抗抗体(antibody against the solube liver antigen，抗-SLA)/抗肝胰抗原抗体(antibody anainst the liver-pancreas antigen，抗-LP)和抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA)等[1]。

1 AIH自身抗体

AIH是一种针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，根据血清中自身抗体的不同，可将AIH分为3种类型[2]：AIH-1型，较常见，可发生于任何年龄，以血清中存在ANA和(或)ASMA为特征，该型对治疗应答效果良好。AIH-2型多发生于儿童和青少年，以血清中抗-LKM1和(或)抗-LC1为标志，该型起病急，进展快，对免疫抑制应答欠佳者常见，且停药后易复发，一般需要长期维持治疗。目前一些国外学者将抗-SLA/LP阳性者划分为AIH-3型，该型与较严重的肝炎相关[3]。

1.1AIH-1型相关自身抗体

1.1.1 ANA：ANA泛指抗各种核成分的抗体，但并非疾病特异性抗体。临床上，70%～80%的AIH患者呈ANA阳性(国内报告阳性率低于欧美国家)，ANA也可存在于PBC、PSC、HBV、HCV、酒精性肝炎等患者血清中，但滴度一般较低。AIH患者ANA滴度中位数为1∶320(1∶40～1∶16 384)，74%患者的ANA滴度大于1∶40，高滴度支持AIH-1型诊断[4]。

1.1.2 AMSA：AMSA可与多种细胞骨架成分包括微丝、微管和中间丝反应。在自身免疫性肝炎患者中，ASMA的主要靶抗原是微丝中的F-肌动蛋白，高滴度抗F-肌动蛋白诊断AIH的特异性优于ANA，可作为AIH-1型的血清标志性抗体。ASMA在AIH中单独阳性率为20%～30%(国内低于欧美)，常可与ANA同时存在，两者共同阳性率接近60%。研究表明，ASMA(大于1∶80)和抗肌动蛋白抗体(大于1∶40)与AIH-1型患者的血清生化学和组织学疾病活动度有关，并预示治疗失败概率较高[5]。

1.1.3 ANCA：根据染色核型的不同，可分为细胞质型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)两种类型。ANCA作为小血管炎的生物学标志物,主要存在于ANCA相关血管炎中，如显微镜下多血管炎及嗜酸性肉芽肿性多血管炎等，但也可见于AILD等其他疾病中[6]。AIH-1型中的p-ANCA阳性率为50%～90%，对那些常规抗体阴性但仍然疑诊的患者可检测p-ANCA。p-ANCA在其他肝病如AIH-2型、PBC患者中滴度较低，在与其他肝病的鉴别诊断中具有一定价值。

1.1.4 anti-ASGPR：多见于AIH-1型中，阳性率为80%，具有肝脏特异性，很少存在于其他肝外自身免疫性疾病中，可作为AIH的特异性抗体，协助常规抗体阴性患者的诊断。此外，该抗体的存在与肝脏组织活动性密切相关，可作为治疗效果评价的指标，其消失往往意味着对激素治疗的应答，而持续存在则预示着激素撤退的复发[7]。

1.2AIH-2型相关自身抗体

1.2.1 抗-LKM：DNA重组技术发现，LKM有3种类型，即LKM-1、LMK-2、LKM-3。其中抗LKM-1为AIH-2型的血清标志性抗体，常出现在ANA和ASMA阴性的AIH患者中，可避免漏诊。研究[8]表明，某些HCV感染者血清中可出现抗LKM-1，但其滴度常较低。

1.2.2 抗-LC1：抗-LC1是AIH-2型的另一标志性抗体，常与抗LKM-1同时出现，也可单独出现。在10%的AIH-2型患者中有时是唯一可检出的抗体，且与AIH疾病的活动度和进展有关。但国内报道其检出率较低[9]。

1.3AIH-3型相关自身抗体

1.3.1 抗-SLA/LP：抗-SLA/LP是AIH中唯一特异的自身抗体，国内外报道其特异性接近100%，但检出率较低(我国为6%，欧美国家为30%)。该抗体阳性被证实与炎症较重、进展较快、易复发等特性相关，提示预后不良[10]。

1.3.2 Ro52抗体：Ro52抗体不具有特异性，可存在于多种自身免疫性疾病中，如系统性硬化症、系统性红斑狼疮、病毒性肝炎等。研究表明，在AIH-3型中，Ro52抗体常与抗-SLA/LP同时存在(96%)，Ro52抗体可能具有一定的致病性，与抗-SLA/LP协同作用，提示预后较差[11]。

1.4 其他AIH抗体新进展延胡索酸水合酶(fumarate hydratase，FH)、3-磷酸甘油酸脱氢酶是与物质代谢相关的氧化还原酶。赵丹彤等[12]研究团队通过克隆表达纯化等方法发现AIH患者存在抗-FH和抗-PHGDH，并对各类肝病进行检测，发现其阳性率分别为30.7%和40.0%，均显著高于其他肝病对照组(阳性率分别为9.7%、11.4%)，提示它们可能是AIH诊断的新指标。另一项研究[13]发现,AIH-1型患者外周血中的程序性死亡配体1(PD-L1)明显高于对照组，且与肝功能指标密切相关，预示PD-1/PD-L1抗体将有望成为AIH-1型诊断的新型血清标志物。CLEMENTE等[14]在1例肝移植术后发生AIH的9岁男孩体内发现了一种针对CYP-2C19抗原的新型抗肝细胞微粒体抗体，这为肝移植术后新发AIH的治疗提供了研究方向。近年来基因芯片技术高速发展，可筛选出更多有意义的自身抗体，协助AIH的诊断。

2 PBC相关抗体

PBC是一种以肝内小胆管病变为主的自身免疫性胆汁淤积性肝病，最终导致广泛胆管破坏、肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。与之相关的自身抗体可分为两大类：即AMA类和ANA类。

2.1AMA类AMA是PBC特异性血清学诊断指标，根据靶抗原不同，AMA可分为9个亚类，即M1～M9，其中AMA-M2亚类诊断PBC的特异性最高，为90%～95%，其主要作用于丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(PDC-E2)，95%以上的PBC患者体内可以检测出PDC-E2的自身抗体。一项研究[15]表明，AMA-M2抗体阴性的PBC患者的肝脏，PDC-E2也有表达，因此体内可能存在针对与PDC-E2有T细胞交叉反应性的酮酸脱氢酶复合物家族其他亚单位的自身抗体，这些抗体的发现将有赖于进一步的研究。

2.2ANA类除AMA外，约50%的PBC患者ANA阳性，故对于AMA阴性PBC具有重要诊断意义[16]。与AIH不同的是，PBC患者表现为疾病特异性ANA，这些特异性ANA不仅在诊断中具有重要意义，对疾病进展和预后的预测也有重要临床价值。用IIF测定PBC患者的ANA，根据荧光核型可分为核点型、核周型和着丝点型，各型的特点分述如下。

2.2.1 核点型ANA：其靶抗原包括Sp100、Sp140、PML等[17]。Sp100在PBC患者中的阳性率为30%，诊断特异性为97%，是AMA阴性的重要诊断指标。Sp140、PML等在PBC中也可检测到，两者可与Sp100共同表达，特异性相对较高。

2.2.2 核周型ANA：包括gp210、P62、LBR等。抗gp210抗体是PBC高度特异性的自身抗体，对诊断的灵敏性为25%，特异性接近100%，可与AMA同时出现，也可存在于阴性患者中。抗gp210阳性提示疾病处于活动期，是疾病快速进展乃至发展为肝功能衰竭的危险因素。抗p62在PBC中的灵敏性为33.3%,特异性为97%，该抗体可能与病程有关。抗核纤维层蛋白B受体(LBR)在PBC中的阳性率<10%，但对AMA阴性PBC具有一定诊断价值[18]。

2.2.3 抗着丝点抗体(ACA)：证实其与门静脉高压的发生相关，可见于9%～60%的PBC患者中。有研究表明，ACA是M2阴性PBC患者的一个重要标志，且这类患者肝纤维化进展多较为缓慢[19]。但ACA也可见于如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、原发性肝癌等其他各种肝病中，甚至正常人的血清中也有一定的阳性率，其临床意义还有待于更深入的研究[20]。

2.2.4 PBC其他抗体新进展：近年来，新的生物标志物如抗-KLHL12、抗-己糖激酶-1(HK-1)在AMA阴性的PBC诊断中得到了认可[21]，阳性率为10%～35%，两者联合检测对PBC诊断的特异性≥95%，灵敏性高于抗-gp210和抗-sp100，此外，一些与PBC密切相关的特异性自身抗原如ZBTB2、EIF2C1等也已被发现。抗SOX13抗体、抗SUMO-1抗体、抗SUMO-2抗体等对PBC诊断价值也有报道，但临床应用较少[22]。

3 PSC相关抗体

PSC是一种慢性胆汁淤积性自身免疫性疾病，主要以肝内外胆管多发性狭窄及串珠样改变为特征，最终发展为胆管癌或终末期肝病。PSC中可见多种抗体，如ANA、AMA、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体、抗酿酒酵母抗体等，但均特异性不高，并无明确诊断价值。

目前与PBC最相关的自身抗体是不典型的pANCA，阳性率为70%，但其他慢性肝病，如PBC、AIH也可表现为阳性，故无确诊意义。最近STINTON等研究发现，在纳入的244例PSC患者中，PR3-ANCA的阳性率为38.5%，明显高于对照组(10.6%)，提示PR3-ANCA可能在PSC的血清学诊断中具有一定价值[23-24]。此外，最新一项研究表明IgA型抗-GP2可能成为PSC的标志物，这为PSC的靶向治疗提供了研究视角[25]。