1 例儿童抗NMDA 受体型自身免疫性脑炎临床症状的护理

文萃，应燕萍

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530001）

0 引言

抗NMDAR 是一种影响神经NMDA 受体的自身免疫性疾病，它遍布大脑的神经细胞外膜抗原，在人类的记忆、行为和学习功能基础上的突触发挥着可塑性的作用[1]。针对细胞表面NMDA 受体特异性的IgG 抗体，可在血清或脑脊液中发现。它的临床表现也逐渐多样化，包括：意识障碍、短期记忆障碍、精神病和癫痫发作等，抗NMDA 脑炎治疗还不够完善，一线免疫治疗（如静脉注射类固醇、血浆交换）和二线免疫治疗（如利妥昔单抗、环磷酰胺）通常都非常有效[2]。但恢复缓慢，这也给我们护理人员带来一系列的挑战。现将科室2019 年1 月收治的一例抗NMDA 受体型自身免疫性脑炎的患儿的病理报告如下，针对患儿神志模糊、意识障碍、反复抽搐等症状做出了相应的护理措施。

1 临床资料

患儿，女，4 岁，于2019 年1 月18 日 15：54 门诊轮椅转入我院。入院时，T：37.0℃，P：92 次/分，R：20 次/分，BP：102/58mmHg。患儿神志模糊，意识障碍伴胡言乱音，阵发性躁动、不自主身体抽动，偶有口角流涎，全身皮肤未见皮疹，无大小便失禁病理反射：未引出。脑膜刺激征：阳性。入院后，期间患儿四肢不自主扭动，以左上肢为主，持续时间约一小时，一天发作2-3 次，抽搐缓解后不可追光、追物、双眼凝视、刺激不应答。外院查脑脊液抗NMDA 抗体IgG+++1:32；血清抗NMDA 抗体IgG ++1:100，余项阴性。入院予完善相关检查，长程脑电图监测：异常儿童脑电图，背景活动慢化、多灶性尖波、多量弥漫性δ 刷形波散发，监测到睡眠期多次双侧枕区为著起始电发作。头颅磁共振显示：两侧侧脑室扩大及前角旁异常信号。马联胜等[3]指出由于抗NMDA 受体脑炎的影像学检查及脑电图缺乏特异性，因此早期脑脊液及血液检查对疾病的确诊具有重要作用。患儿于2018 年10 月26 日行腹腔镜下右侧卵巢畸胎瘤剔除+右侧残余卵巢8 字缝合，术后病理回报结论 （右侧卵巢）成熟型畸胎瘤。入院评估无禁忌后，抗感染、镇静，予静注人免疫球蛋白，增强免疫力，甲强龙、环磷酰胺冲击，鼻饲泼尼松治疗原发病，氯硝西泮减少躁动等治疗。

2 护理方案

2.1 病情观察。护士经常巡视病房，严密观察患儿的意识、精神状态及瞳孔的变化情况，监测患儿生命体征。观察患儿癫痫发作的时间、状态及用药后的反应，患儿不自主的抽搐予以保护性约束，拉起床旁护栏预防患儿跌倒坠床。患儿神志模糊、意识障碍，护士每班使用Glasgow 昏迷评分量表给患儿评分，Glasgow 评分：7 分（刺痛睁眼2 分，发声2 分，刺痛屈曲3 分）每班做好交接工作。

2.2 症状护理

2.2.1 意识障碍的护理：患儿在住院期间频繁的癫痫发作，双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫，四肢强直抖动。护士在压舌板周围包裹厚纱布放于患儿上下臼齿之间，防止舌咬伤。将患儿头偏向一侧，立即拉上床头栏杆。遵医嘱予吸氧护理，氧流量为0.5-1L/min 间断吸氧，保持静脉通路顺畅，遵医嘱予苯巴比妥钠控制，并观察患儿的生命体征。

2.2.2 精神症状的护理：患儿伴胡乱发音、阵发性躁动、不自主身体抽动。不要随意搬动患儿，转移床周围一切危险物品，禁止床头放有剪刀、水果刀等物品，必要时使用约束带，向患儿家属解释必要性。

2.2.3 运动障碍：患儿存在运动障碍，护理人员及家属予被动按摩及早期康复锻炼，维持肌体功能位，防止肌肉萎缩。

2.3 呼吸道管理。患儿意识障碍，不能有效的咳嗽咳痰，病人时常会出现口角流涎，及时机械辅助排痰。患儿痰液较多时，报告医生遵医嘱予吸痰每日三次，分别在餐前1-2h 或是餐后2h 进行，操作治疗前先行雾化吸入，治疗后5-10min 吸痰。

2.4 胃管护理。患儿长期留置胃管由于机体对营养液不耐受、感染及药物等因素容易导致潴留、腹胀、胃肠功能失调等症状，遵医嘱予患儿鼻饲200 mL/Q3h，每次喂养前评估胃管位置，鼻饲时，抬高角度为床头，每次喂养前后用温水脉冲式冲管严格进行无菌操作；每4h 回抽一次，患儿有一次回抽残留液>100 mL 时，遵医嘱暂停喂养[4]。越来越多的证据指出早期对危重患儿营养支持能增强免疫功能，减少并发症发生，保证营养的供给[5]。

2.5 用药护理。患儿用甲强龙冲击治疗，立即心电血氧监护，观察患儿心律，本研究患儿心电示波律齐，观察患儿生命体征，监测患儿的血压、血糖报告医生并做好记录。观察患儿有无上腹部疼痛，咖啡样胃内容物以及是否解黑便。本研究患儿无咖啡样胃内容物，大小便正常。治疗期间遵医嘱予奥美拉唑保护胃黏膜，患儿未出现消化性溃疡。患儿癫痫发作时遵医嘱用苯巴比妥钠镇静处理，观察患儿呼吸情况，及时巡视病房；氯硝西泮片控制癫痫，观察患儿瞳及行为异常反应。遵医嘱患儿使用静注人免疫球蛋白，观察患儿有无发热，体温超过38.5℃汇报医生并暂停输血，观察患儿有无输血反应：胸闷、皮肤潮红、过敏等情况。患儿在外院已经完成了第5次环磷酰胺冲击治疗。环磷酰胺在儿童抗NMDA 受体脑炎患者中的应用较少，但继续冲击治疗术后的卵巢畸胎瘤，观察患儿是否出现骨髓抑制、出血性膀胱炎、生殖毒性等不良反应[6]。

2.6 口腔护理。遵医嘱予患儿盐水口腔护理每天三次，操作时将棉球拧干防止患儿误吸，必要时放入压舌板以免患儿咬伤，患儿口腔破溃严重时遵医嘱用过氧化氢溶液护理。

2.7 皮肤护理。由于患儿长期卧床、营养不良及持续癫痫发作等因素容易发生压力性损伤，使患儿骶尾部、肘关节、踝关节等突出部位发生潮红造成皮肤感染。护士经常给患儿翻身，使用翻身枕，四周放置软枕保护患儿，保持床单位清洁干燥，必要时使用水垫。

2.8 心理护理。自身免疫性脑炎病程长，治疗费用较高，家属常出现焦虑症状。护理人员向患儿家属讲解与疾病相关知识，并鼓励患儿家属树立信心。

3 出院指导

出院后继续康复科、针灸推拿科、高压氧康复治疗。定期到门诊复查监测血压、血糖，眼科查看眼压。遵嘱服药，切勿自行停药，注意观察患儿有无药物不良反应。通过门诊服务或电话采访评估抗癫痫药物治疗谱（AEDs）的使用情况和癫痫发作结果，条件允许时请录像及时到门诊就诊，根据癫痫缓解率和改良Rankin 量表评估预后。

4 结论

抗NMDA 受体型自身免疫性脑炎是自身免疫性脑炎中最常见的类型，病情复杂，发病率正在上升，常与恶性肿瘤关，如：卵巢畸胎瘤。目前研究发现，在儿童中通常不存在抗NMDA 受体脑炎与卵巢畸胎瘤共病，但治疗后随访发现了肿瘤。抗NMDA 受体型自身免疫性脑炎的治疗方法还在不断探索，对其护理的要求也需要不断提高并与时俱进，早期发现和治疗为今后良好的预后打下基础。