从情志应激探析斑秃的治法治则＊

和 靖，李炜弘，李 晗，欧阳双，喻 鹏

（成都中医药大学基础医学院 成都 610075）

斑秃，中医称之为“油风”“鬼剃头”[1]，既往中医多认为斑秃的病机为脏腑亏虚，气血生成、运化不足以致毛发失却润养等，治疗多从补益肝肾、益气养血论治。随着社会生活节奏的不断加快、生活压力越来越大，斑秃的患者数量逐渐增加，并趋向年轻化，70%-80%的患者在40 岁之前发病[2]。对于这一类患者来说斑秃的根本原因并非脏腑亏虚，而是情志应激所致。情志以其相对应的脏腑功能为基础，长期处于情志应激状态必然会导致相应脏腑的生理功能受损，气血生成输布失常。故情志应激与斑秃的发生发展有着密切的联系。斑秃虽然不影响健康，但作为一种损容性疾病，它会给患者造成巨大的心理负担和精神压力，而这种心理负担和精神压力又可作为新的情志应激加重斑秃的发生发展，如此反复，形成一种恶性循环。要想打破这种恶性循环，就需要从新的视角介入，对斑秃的病因病机及发生发展有更全面的认识。

1 斑秃的研究现状

斑秃（Alopecia areata，AA）是一种自身免疫性疾病，可发生于人体任何有毛发的部位[3]，其中约90%发生于头皮[4]。临床表现上没有明显的炎症、偶有头皮轻度麻、痒感。其脱发区呈圆形或类圆形或不规则形，边界清楚，数目不等、大小不一。脱发区皮肤表面光滑，略有光泽。斑秃的病因可能与环境、免疫和遗传因素有关[5]，其发病机制仍不十分清楚，有研究表明血液粘稠度增高可能是其发病机制之一[6]。也有学者认为斑秃的发病与皮肤和肠道的微生物有关[7]。神经内分泌网络是目前较为公认的发病机制，神经精神和应激因素是斑秃的发病因素之一[8]。传统的斑秃治疗方法包括局部激素疗法、光疗、冷冻疗法、口服免疫抑制剂、免疫疗法等[9]，新型治疗方法主要有络氨酸激酶抑制剂、肿瘤坏死因子抑制剂、调节性T 细胞、富血小板血浆、免疫调节剂、磷酸二酯酶抑制剂、他汀类、前列腺素类药物及激光治疗等[9],但因激素药物的副作用较强、其他药物疗效的持久性低、疗效不稳定，病情易反复等问题，治疗后患者的满意度并不高。

2 情志应激是引起斑秃的主要原因之一

情志应激是指长期处于持久而强烈的负面情绪刺激中所形成的一种精神应激状态。若这种应激状态不能及时解除，久之则会成为致病因素，影响机体健康。如《养性延命录》所说：“喜怒无常，过之为害”。情志活动以相应的脏腑气血为其物质基础，如心在志为喜、肝在志为怒等。情志应激影响脏腑功能，《灵枢·百病始生》中就有：“喜怒不节则伤藏…”的说法，脏腑功能受损则气血生成运化不周，头发润养不泽而成斑秃。现代生活中人们常常面临来自工作、生活、情感等多方面的压力，情志反应敏感而丰富。因情志应激而导致的斑秃也越来越多，如罗敏等[10]通过分析118 例斑秃患者临床表现及发病诱因后发现32.1%的患者发病前有学习或者工作紧张、劳累、焦虑、抑郁或生活习惯改变以及疾病等精神紧张因素。Koo等学者认为74%的斑秃患者至少有一项以上的精神因素异于常人[11]，而个性内向和情绪不稳定的人群中斑秃的发生率较普通人高[1]。怒伤肝，思伤脾，恐伤肾，悲忧伤肺，喜伤心，任何一种过激的情绪反应都会引起相应脏腑的变化，进而影响气血的生成、运化和布散，布散不及、濡养不周发为斑秃。同时，情志应激也是斑秃的发生日趋年轻化的主要原因之一。

2.1 怒伤肝

怒是一种情感反应，源于人体未达到某种欲望或者需求，是一种紧张情绪[12]。“怒伤肝”作为情志应激的一种，其实质涉及神经-内分泌-免疫网络[13,14]，它的反应与下丘脑、网状结构、边缘系统、大脑皮层等部位有着密切关系[15]，现代研究表明神经内分泌网络与斑秃的发生密切相关。现代生活中情感不顺、情志不遂等多种剧烈、持久的不良生活事件都可成为致怒因素。怒伤肝，最易导致肝的疏泄失调，气机逆乱，气血运行受阻，气滞血瘀，血无法上奉至巅顶，头发失却濡养以致斑秃。

2.2 思伤脾

思即思虑、思考，早在《类经·藏象类》中就有说“思出于心，而脾应之”，表明大脑与胃肠道之间存在着密切联系。亦有研究表明持续的紧张等刺激会引起闹钟5-HT增加，5-HT可引起CRF释放[16]，从而导致食欲减退、胃肠消化功能减弱。思本是人的正常情志活动，倘若思虑太过，甚至空怀妄想，谋虑怫逆，则成为不良的情志刺激，会使神聚志凝、气结不行，积聚于中，导致脾胃气机郁结，影响气血的生成和运化。现代社会人们对当前工作、生活状态的不满意以及对未来生活的向往与思考都会导致过思而伤脾，脾伤则升降不及、运化失常，而致气血生成不足。发为血之余，气血充足方可养脑滋发，使毛发润泽。气血生成不足则无以余，不能滋养毛发而使毛发失泽、脱落。同时，思伤脾，导致脾失健运，脾失健运则水液失于运化，水液代谢失常，聚而成痰、成瘀，痰瘀阻塞毛囊，毛发生长受阻，故而导致斑秃[16]。

2.3 恐伤肾

肾藏精，其华在发[13]。毛发能否润泽生长取决于肾精的盛衰，若肾中精气不足，毛发失于濡养，则毛发细软、枯槁，甚则松动、脱落[17]，正如《内经》：“肾气实，发长；肾气衰，发堕”。肾在志为恐，恐惧以肾中精气为其物质基础，故恐首先伤肾，如《灵枢·本神》：“恐惧而不解则伤精……。”压力恐惧是当前人类疾病的一个重要发病因素[18]，对未知事物的恐惧、未完成任务的紧张以及突发状况的惊吓，都是导致肾精受损的主要原因。长期处于恐惧状态必然会伤及肾中精气，肾精所伤则精却气下，气机逆乱，五脏失和，气血精微不能上而润养头发。

2.4 悲忧伤肺

纷繁复杂的现代生活使得每个人都背负着一定的压力，因而情感生活也随之丰富而敏感，常常会因为各种失败、挫折而产生悲伤、忧郁的情绪，当这些情绪逐步加重成为致病因素时往往最先伤及肺。肺在志为忧，忧则肺伤，悲则气消，肺主气，故悲亦伤肺。简言之，忧愁、悲伤这一类非良性情志刺激最先伤及肺，肺伤则气机升降出入失常，“气为血帅”气机逆乱必然导致血液运行失常。同时，肺主皮毛，毛发的润泽有赖肺气上乘疏布之水谷精微的濡养，悲忧伤肺则濡养不足而易致斑秃[19]。

2.5 喜伤心

心为五脏六腑之大主，喜之情绪又如一把双刃剑（喜作为一种正常的情绪反应可使人心情舒畅、气血调和，但是喜之情绪太过成为致病因素会导致很多疾病的发生）[20]，“喜伤心”作为情志病很容易被忽略。心主血脉，贯宗气，喜悦过度，以致心气耗伤而弛缓，心血运行失常[21]，气血难以疏布至颠顶而致斑秃。

综上，斑秃的根本病机当属七情致病，导致脏腑功能失调，气血生成、运化、布散受阻，头发失却濡养而脱落，形成斑秃。斑秃的传统中医治疗以调理脏腑为主，忽视了情志调节。

3 斑秃的治疗当溯本求源

3.1 情志调节是治疗斑秃的根本

情志应激与斑秃的发生发展有着密切联系，斑秃患者在发病之前大部分都有经历过或者正在承受一定的情志刺激，长期处于情志应激状态会导致机体各脏腑的生理功能受损，气血失调，头发失却润养而致斑秃。故在斑秃的治疗过程中情志调节尤为重要。情志调节应当从以下3个方面入手：

首先，寻找情志应激源。高强度快节奏的现代生活给每个人都会带来一定的精神压力和心理负担，比如繁重的工作、生活压力，对未完成事物的恐惧以及过度思考思虑等等，都会引起相应的情志应激，成为促使斑秃发生发展的情志应激源。只有准确找到导致斑秃发生的情志应激源，及时、正确的解除情志应激状态，才能从根本上有效预防和治疗斑秃的发生发展。

其次，注重心神合一。中医学认为神是人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括[13]。人是形神相依、心身相关的统一体，无神则形无以活，无形则神无以生[17]。当代人面临着来自各方面的巨大压力，面对各种各样的挑战，常常很难做到心神合一。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”《素问·生气通天论》曰：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”均表明调神养性、心神合一对人体生理功能的正常维持至关重要，有助于避免疾病的发生。重视精神调养，同时也可通过练习传统健身术如太极拳、五禽戏、八段锦等达到颐养身心，心神合一的效果。

第三，活用情志相胜。情志致病具有五行规律的特点，即怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾，故对情志应激的治疗可采用以情治情、情志相胜的方法[22]。《素问·阴阳应象大论》及《素问·五运行大论》就有根据五行生克规律提出情志相胜的原则及规律：“悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲”[23]。情志相胜法在现代心理学治疗中应用广泛，如柳青[24]用“思胜恐”的方法治疗12 例有过度恐惧情绪的学生，取得满意疗效。故可用此方法解除斑秃患者的致病情志，以提高斑秃的治疗效果。

3.2 脏腑调理是治疗斑秃的关键

情志是以其相对应脏腑的生理功能为物质基础的，情志所致疾病首先伤及其对应的脏腑，所以斑秃的治疗在调节情志的同时还应该注重脏腑调理。斑秃的发生主要责之于郁怒、思虑、惊恐等情感应激伤及肝脾肾三脏，治疗上当以疏肝、健脾、补肾为主。人体各脏腑之间是密切联系、相互协调的，如果长期处于情感应激状态，其他脏腑必然会受到影响。如心主血脉功能失调而致血脉瘀阻不同，毛发失荣而脱；肺主宣发功能受损致卫气、津液难以输布至全身而毛发失却润泽脱落等[25]。故在斑秃的治疗中当以调肝、健脾、补肾、养心、宣肺相结合，在整体观念的基础上辨证施治，脏腑同调又各有侧重。

4 验案

杨某，女，32 岁，初诊时间：2019 年9 月2 日，头颠顶部偏左侧见一条带状脱发6 年余，加重半年。患者诉6 年前因频繁更换工作等原因导致压力大、焦虑而出现斑秃，无头部外伤史。于多处治疗后疗效不明显。近半年因产后情志抑郁不舒而脱发加重，斑秃面积增大，脱发处头皮痒，眠差，入睡困难，神疲乏力，急躁易怒，纳一般，脉细弦，舌淡红，苔淡黄细腻，二便调。

9 月2 日初诊，考虑患者长期处于情志不舒状态，加之产后气血亏虚，治疗以疏肝解郁、益气养血为法，处方：柴胡15 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤30 g，茯神30 g，赤芍15 g，当归12 g，川芎12 g，熟地20 g，生地20 g，丹皮15 g，白蒺藜15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，茯苓15 g，制首乌20 g，侧柏叶20 g，冬桑叶15 g，丹参15 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，甘草6 g。8 剂，水煎服，每1.5天1 剂。同时给予患者适当的心理疏导，嘱其正确面对生活中遇到的压力和困难，调整心态，并交代其家属多与患者沟通，于精神、心理上多帮助和关爱，共同助其回归常态。

9月23复诊：服上方后头皮痒减轻，脱发处有新发长出，无继续脱发，睡眠改善，情绪较前平和，怕冷，纳可，二便调，脉细，舌质红苔淡黄细腻。处方：上方去夜交藤、炒酸枣仁，加蒲公英15 g，白芷15 g，炒白术15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g。8 剂，水煎服，每1.5 天1剂。后电话随访，诉脱发处新发生长尚可，其余症状均明显好转，病情未见反复。

按语：该病案中患者因频繁更换工作等原因导致情志郁怒不舒而致斑秃，长期处于情志应激状态而致脏腑功能受损，怒伤肝，肝之输泄功能失常则出现情绪急躁易怒、焦虑等症状；思伤脾，患者因对工作及产后养育小孩等事情的过度劳累、思考而伤及脾胃，脾胃受损则气血生化乏源，气血生成不足则难以润养头发，同时出现神疲乏力、纳减等症状。方中熟地滋阴养血填精，当归补血活血，川芎行气开郁，赤芍清热凉血，四物相配，补中有通，滋阴不腻，温而不燥，阴阳调和，使营血恢复。茯苓、酸枣仁健脾宁心，养心安神；女贞子、旱莲草补益肝肾；地肤子、白鲜皮祛湿止痒。全方益气养血、宁心安神，身心通调。加之心理疏导，使患者情志调畅，脏腑平和，气血生成、运化输布正常，故头发得以濡养而新发生长。情志调节与脏腑调理相结合，历时1 月余，诸症好转，且患者生活状态良好，病情未见反复。

5 结语

斑秃是一种情志应激性疾病，是由于长时间的情志应激导致脏腑功能失调，气血亏损，头发失却濡养而致。现代生活中人们常常面临来自工作、生活、情感等多方面的压力，这些压力若不能及时解除，日积月累，就会是人处于一种情志应激状态。情志应激会导致斑秃的发生，而斑秃又会给患者带来心理、精神压力而成为新的情志应激，两者互为因果，形成恶性循环。情志是各脏腑生理功能、病理变化的外在表现，各脏腑的气血津液是情志活动的物质基础。情志应激导致脏腑功能失调，脏腑功能失调导致气血生成运化不周，气血的生成运化受阻，毛发失润而成斑秃。故在斑秃的治疗过程中应当重视情志调节，找到情志应激的源头，通过情志相胜、调养心神等方式克服不良情绪，保证情志顺遂，从根源上阻止斑秃的发生发展。同时，配合脏腑调理，身心同调。情志调节和脏腑调理相结合有望为斑秃的治疗提供新的思路和方法。