从肺论治重症患者胃肠障碍初探

费姝烨，周江

(1.南京中医药大学硕士研究生，江苏 南京；2.南京中医药大学附属医院重症医学科，江苏 南京)

0 引言

重症患者胃肠功能障碍(Gastrointestinal Dysfunction, GID)常继发于脓毒症(Sepsis)、严重外伤，可导致多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)而危及生命。胃肠道是危重病人最先受损的器官，各种致病因素通过损害胃肠道结构，使得其调节机制紊乱，导致消化、吸收、排泄、分泌和防御等功能障碍[1]。胃肠障碍在临床上常表现为呕吐、腹胀、腹泻、停止排便排气及应激性溃疡等，常伴有腹内压升高。目前国内外尚未明确统一的定义、诊断标准，缺乏严重程度的评估，加之实验室检查指标尚未完善，使得其诊断往往依赖于临床症状观察、体征监测(肠鸣音)等，西医治疗进展缓慢。随着中医药的发展，大量研究表明中医药能有效地缓解胃肠障碍，达到修复黏膜屏障、促进消化吸收、恢复胃肠动力的目的[2]。本文从中医从肺论治的角度，将基础理论联系临床实践展开分析，论述如下。

1 中医概述

胃肠功能障碍根据其临床表现，可归属于中医学“痞满”、“胃痛”、“腹胀”及“泄泻”等范畴[3]，该病往往由于饮食、劳倦、外邪等内外因素使得脾胃功能受损所致，经久不治，正气不复，最终走向“阴阳离决，生命乃绝”。本病本虚标实，病位在脾胃，与大肠、小肠有关。脾为后天之本，其主运化，是为气血化生之源。水谷精微之运化输布在脾气推动的同时也有赖于胃的腐熟、大肠小肠的传导输布等，才能使得人体气机顺达，气血充沛。早在《内经·平人气象论》便提出了“有胃气则生，无胃气则死。”，有无胃气预示了疾病的预后转归，其顾护胃气的思想不断得到后世医家的重视与发扬，至《脾胃论》提出：“内伤脾胃，百病由生”，更是明确提出脾胃的重要地位。而今保胃气早已成为治疗疾病的前提，也是治疗胃肠障碍的基本原则。《类证治裁。内景综要》云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”而胃、大肠、小肠均为腑，故在顾护脾胃的同时，当着眼于通，即根据其气滞、湿、痰、瘀、毒等病理因素侧重不同、病机不同，而采用不同的“通”法治之，或清热、或泻下、或行气、或化湿、或祛痰、或通瘀等，最终以达到通腑气的目的。而肺脏既可联系脾胃，又与腑气通顺相关，为一调节枢纽，从肺论治可成为治疗胃肠障碍之新思路。

2 基础理论

2.1 经络五行关系

《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”直接指出了肺与胃、大肠经络相连。手太阴肺经与手阳明大肠经相表里，一阴一阳，一脏一腑，阴阳相接，脏腑相通，邪气传变，互相影响。即肠病可及肺，反之亦然。而肺与脾同属太阴，胃与大肠同属阳明，同名经络经气相通，相互为用[4]，一荣俱荣，病变亦可将邪气他传，脾胃病则损肺，肠病亦是，一损俱损。

另外，从五行来说，脾土生肺金，常有母病及子，子病犯母，两者关系更为密切。胃肠障碍的根本是脾胃受损，脾土不足则难生肺金，肺金不足则不能制约肝木，肝木过剩则攻伐脾土，最终使得脾土更为虚弱，由此，脾胃虚弱更当调肺。其本为虚，则可益子补母，如补肺益脾法，实则泻其子，即金郁泄之[5]，可在顾护脾胃的同时，加用泻肺降浊、清肺通腑等法。肺在经络、五行所处位置与脾胃息息相关，故调理脾胃可从肺论治。

2.2 调节气机升降

气机不畅是胃肠障碍的基本病机之一，脾胃气机失司，则清阳不升，胃失和降，则可见呕吐、胃痛、痞满诸症，气血壅滞于胃肠，久之腑气不通，则见大便不通、腹胀腹痛诸症，更甚者可致全身气机逆乱、阴阳离绝而亡。脾胃为中焦气机枢纽[6]，而《素问·五脏生成》有云：“诸气者，皆属于肺。”说明了肺在气的生成、运动中处于重要地位，脾胃升降气机有赖于肺的调节。肺主气，司呼吸，其宣发肃降，助脾升清，襄胃降浊，使得气机和顺，故调肺则可使脾胃气机得舒，诸症自愈[7]。同样，大肠之气主降中有升，肺之肃降助其传导糟粕[8]，大肠之升亦促其宣发，一旦肺气壅滞，失于肃降，则无力推动大肠传导，亦可见大便不通。若肠腑之气阻滞，亦影响肺之宣发肃降。肺之一呼一吸调节着中焦气机升降出入，故欲畅达脾胃气机可从肺论治。

2.3 促进功能协作

脾为后天之本，主运化，为一身气血之源。水谷入口，经脾运化输布，胃受纳、腐熟，再由小肠盛、化物，泌别清浊，至大肠传化糟粕，各司其职，相互协作，共同完成人体生理活动，缺一不可。脏腑功能失调，则胃肠功能障碍，最终导致脾胃受损，不经治疗则日益加重，久之胃气衰败，走向死亡。而肺通调水道，为水之上源，既助津液分布周身，润养胃肠，又襄脾代谢水湿。若肺通调水道失职，脾胃运化失常，多生积食、痰湿，则见纳差、呕吐、痞满诸症；大肠传导失司，或混杂而下，则见泄泻，或腑气壅滞，肠燥不润，则见大便干结不通、腹胀等[9]。日久脾胃虚弱，气血不荣，而水湿、血瘀、痰浊等生于内而有碍胃气，正气不复，邪气日重，则最终导致病势愈重，身体日益趋下。正是脾胃的运化，大肠的传导等功能的正常运行，人体生命活动才能完成。各脏腑功能协作有赖于肺的调节，故胃肠功能障碍可从肺论治。

3 临床实践

理论上来说从肺论治胃肠障碍是有充分论据的，而临床实践也同样证实了其行之有效。随着现代医学的发展，肺与胃肠关系紧密已得到广泛认可，临床上多见胃肠障碍的患者出现肺损伤，或是重症肺炎常伴有胃肠障碍，其很大程度上是因为肺与大肠在菌群微生态、信号通路及免疫介导等多方面密切相关[10]，这也与中医的整体观念不谋而合。基于胃肠道与呼吸道黏膜有相似的生理基础，围绕肺、肠轴的具体机制关系的研究正不断展开[11]。孙慧怡等通过溃疡性结肠炎大鼠模型实验证实了肺与大肠具有共同的黏膜屏障防御机制，并发现论肺治疗溃疡性结肠炎疗效并不劣于论肠治疗，且溃疡黏膜修复效果明显高于西药组[12]。邓婉君等在研究中医治疗重症肺炎合并胃肠障碍的大量文献中发现，运用宣肺通腑法和补益肺脾法均能有效地改善胃肠障碍[13]。席作武等通过宣肺、清肺、泄肺及养肺四法治疗便秘获得显著疗效，进一步验证了肠病治肺的有效性[14]。吴平凡等通过观察68例重症胃肠障碍患者的临床表现证实通腑理肺汤组较单服莫沙比利组可明显降低腹内压，并促进排气排便[15]。

尽管大量文献均展露了从肺论治胃肠障碍的优势，在临床实践的检验下疗效显著，形式多样，又便捷可行，但具体的西医作用机制并不全面，其作用机制仍需要大量临床及实验数据，仍有许多领域未被开拓，如胃肠障碍的分期、中医的临床分型、从肺论治法的运用时机、预后征象等等均尚无定论，随着病程进展，每一时期应当存在一定的规律，不同时期的用药侧重随之有所偏差，即根据病人的临床表现四诊合参当有不同的中医证型、分期，而相应在治肺的基础上辅以他法，这是更为精细的划分辨证，但临床数据有限，还需从中积累挖掘。而重症患者胃肠障碍的病位往往较为深入，病势益重，我们当时刻警惕，早期发现，积极防治。根据患者的临床表现判断病位、病势并调整用药，以期做到更为精准的辨证论治。通过调肺通腑，顾护脾胃，梳理气机，使得正复邪退，不至于邪气深入而致胃气衰败。

4 讨论展望

中医各家治疗胃肠障碍的角度不同，方法各有千秋，真正行之有效的用药最终将殊途同归，但重症胃肠障碍的病人病情较重且较为复杂，从肺论治只是其中一个辨证思维，为临床提供新的思路，中医辨证论治如何与时俱进，高效地应用于临床，仍需要我们不断思索探知。另外中医药的应用形式多样，如汤剂、针灸、灌肠、贴敷、洗浴等已在临床大量开展并得到一部分患者的认可，但患者的依从性不同、中医药应用于胃肠障碍的理论机制不明确等各种原因，尚未能得到一致认同，同时，新型治疗方式仍有扩展空间。随着现代医学发展，病种划分更为细致，生存环境及体质不同，即使能在例如《内经》、《伤寒论》这样的中医经典理论中溯本求源，找到相应的治疗经验，其所处时代的病因病机、辨证方药也与当代存在区别，不能盲目照搬，更要因人而异，辨证论治，而目前的临床分型、辨证论治更待进一步总结完善。