地佐辛注射液药物依赖1 例

倪锦丽，曹永康

（南宁市第五人民医院，广西 南宁）

0 引言

地佐辛注射液是一新合成的、结构类似于喷他佐辛的阿片K 受体部分激动剂，为非肠道用镇痛药，与同类药物相比较，地佐辛具有起效快、镇痛效果强、药物成瘾性低等特点，目前未列入麻醉药品管理，属于第二类精神药品管理。主要用于需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛，如术后疼痛、内脏及癌性疼痛及其他剧痛等。

1 病例简介

患者女，61 岁，因“术后剧痛使用地佐辛注射液1 年余”于2019 年10 月30 日入院。患者2018 年5 月20 日因“右膝关节活动受限和顽固性疼痛1 年”在全麻下行“右膝关节置换术”，术后转入ICU 监护，病情稳定后转回普通病房，但经常剧烈疼痛，疼痛评分8～9 分，晚上无法入睡，口服盐酸曲马多后疼痛有所减轻，服药1 h 后评分5 分，严重影响睡眠。5 月22 日21 时剧烈疼痛，评分9 分，焦虑、无法入睡，予地佐辛注射液10 mg 肌肉注射，注射1 h 后疼痛评分为1～2 分，有舒服感并能够正常睡眠；5 月22 日5 时疼痛加剧，评分8 分，口服盐酸曲马多无缓解，6 时再次予地佐辛10 mg 肌肉注射，用药后1 h 疼痛缓解，评分1 分，因疼痛剧烈15 时、23 时分别予地佐辛注射液10 mg 肌肉注射，此后每日3 次肌肉注射地佐辛注射液10 mg。5 月27 日将地佐辛注射液改为5mg im tid，患者疼痛评分为1～3 分，能入睡。6 月3 日地佐辛注射液改为5mg im bid，疼痛评分在1～3 分，能自由行走，有舒服感，无焦虑，睡眠好。2018 年6 月10 日出院，出院后每天肌肉注射地佐辛注射液5 mg1～2 次，不注射就感到焦虑不安、晚上无法入睡。2018 年7 月份开始需逐渐增加用药剂量，不用药就心烦、焦虑不安、头痛，晚上无法入睡，用药剂量递增至30 mg/ 日，自觉“用完后身体没有什么不舒服，而且很舒服，精力很旺盛”。有时候刚肌注完5 mg，觉得不舒服，又注射5 mg。患者知道产生了药物依赖，想戒掉，先后使用“曲马多、去痛片、吗啡、氨酚羟考酮”等药物，但都觉得不如肌肉注射地佐辛注射液来得舒服。2019 年，患者右膝关节已无疼痛感，但不使用地佐辛注射液便觉全身不适、心脏刺痛、口唇发抖、疲乏无力、心烦、坐立不安、失眠等。需要每日肌肉注射地佐辛注射液20～40 mg，每天的主要任务就是寻找并肌肉注射地佐辛注射液，无法从事其他工作。曾到心理科就诊，服用过“黛力新、艾司唑仑、奥氮平”等药物治疗，但期间仍控制不住使用地佐辛注射液。患者既往体健，无药物过敏史，无其他药品不良反应史，无吸烟、酗酒和吸毒史。

入院查体：T36.6 ℃，P105 次/min，H20 次/min，BP135/90 mmHg，神志清楚，心肺腹部检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清，有明显焦虑、抑郁情绪，紧张不安、担心、害怕、提心吊胆，有时感到压抑、闷闷不乐、不开心，缺乏信心和兴趣，有时容易发脾气，无故骂丈夫和孩子，有时心慌胸闷、出冷汗、便秘等，未查出幻觉、妄想等精神病性症状，自知力存在。完善相关辅助检查未发现异常。焦虑自评量表（SAS）评分：75 分，有重度焦虑症状；抑郁自评量表（SDS）评分：67.5 分，有中度抑郁症状。根据ICD-10 诊断标准，入院诊断“使用地佐辛注射液所致的依赖综合征”。入院后停用地佐辛注射液，予盐酸帕罗西汀20 mg qm，富马酸喹硫平片100 mg bid，氯硝西泮片2 mg qn 联合治疗。住院第1 周，患者表现焦虑，反复称右膝关节疼痛，反复要求使用止痛药，予安慰剂治疗，并结合心理、行为治疗，焦虑症状减轻，夜间睡眠尚好。2 周末焦虑症状明显减轻，SAS：61.5 分，SDS：52 分；要求使用止痛药的次数逐渐减少，能正常睡眠。入院第3 周停用氯硝西泮片，患者自述心里常常回忆用地佐辛的舒服感，很想再次使用地佐辛注射液。2019 年12 月17 日好转出院，出院后使用盐酸帕罗西汀20 mg、qm，富马酸喹硫平片100 mg bid 治疗，出院半个月后门诊复诊，患者称难受时偶尔仍有想用地佐辛的念头，能坚持不用；出院2 个月后停用帕罗西汀片和富马酸喹硫平片，患者情绪稳定，膝关节疼痛感消失，夜间睡眠好，但诉为了舒服仍有使用地佐辛的想法。

2 讨论

地佐辛注射液是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要激动K 受体发挥镇痛作用，对μ 受体具有激动和拮抗双重作用，药物说明书无μ 受体依赖性，不易导致药物成瘾。使用本品的双盲对照实验表明，静脉注射10 mg 地佐辛的作用优于1 mg 布托啡诺，多次使用后，其作用持续时间有时比后者更长。在动物模型中显示烯丙吗啡样的拮抗作用，对吗啡成瘾的动物，地佐辛能引起戒断症状；其阿片受体激动作用可被纳洛酮逆转。地佐辛在术后肌内注射10 mg 的镇痛效果与10 mg 吗啡或50～100 mg 哌替啶等效。起效时间和作用持续时间与吗啡相仿。术后使用地佐辛无明显呼吸抑制作用。由于它激动σ 受体而提高血浆的肾上腺素水平，对心血管产生兴奋作用，能增加心脏指数、肺动脉压及左室每搏输出量，肌内注射后30 min 内生效，静脉注射15 min 内生效。但结合本病例及相关文献报道，地佐辛仍有一定的依赖性，应引起临床重视[1-4]。

本病例2018 年5 月手术后1 年多的时间里，使用地佐辛后有舒服感，对使用地佐辛注射液有强烈渴求和冲动，2019年之后更加明显，右膝关节没有疼痛，但必须使用地佐辛注射液，不然就焦虑不安和失眠等，难以控制使用剂量；刚出院时每天使用地佐辛5～10 mg，近期每天使用20～40 mg，每天的主要任务就是寻找并肌肉注射地佐辛注射液，无法从事其他工作，说明该患者符合药物依赖的诊断。既往有多篇关于地佐辛注射液临床成瘾报告显示，地佐辛存在抗抑郁作用与K 受体有关，与某些抗抑郁药物存在相类似抗抑郁靶点[5-6]。该患者存在明显焦虑及抑郁情绪，提示情绪问题是其持续用药的原因之一。

药物依赖是一组认知、行为和生理症状群，分为躯体依赖和心理依赖。世界卫生组织和各国均发布了一系列药物成瘾指南，但难降低成瘾者的心理渴求。对该患者，药物上主要予帕罗西汀、氯消西泮片抗抑郁抗焦虑促眠等对症处理。喹硫平作为情绪稳定剂并有镇静作用，能够治疗阿片类药物所致的戒断症状。予加强认知行为治疗，让患者充分认识地佐辛成瘾的危害，滥用的后果，修正其认知偏差；患者难受对地佐辛有渴求时，予加强心理治疗，转移其注意力，或临时使用BZDs 处理，缓解焦虑情绪。经治疗，患者焦虑、抑郁情绪改善，戒断症状改善，对地佐辛的渴求逐渐降低[7-8]。

地佐辛具有镇痛效果好，临床副作用少，在临床上广泛用于门诊小手术、围术期镇痛、各类急慢性疼痛及癌痛等治疗。本病例提示，不合理使用地佐辛可能会导致药物依赖，给患者本人和家庭带来严重痛苦，且治疗难度大。所以，需进一步加强医师培训，提高药物的安全合理应用，降低用药风险。