从虚实辨证论“得气”与“气至”

彭若轩，毛红蓉

(湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430061)

“得气”与“气至”均为针刺治疗过程中出现的特征性反应，“得气”一词在《黄帝内经》中多次出现。《灵枢·终始》言：“男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气。”“得气”在古籍中也常被记载为“气至”，如《标幽赋》：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”“得气”与“气至”虽为不可分割的一体，但两者在概念的侧重点上却稍有不同：“得气”的特点是“得”，即气感的获得，而“气至”的特点是“至”，其义更接近“谷气至”，强调至而有效，如《灵枢·终始》：“所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也”，同时又言“一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止”。故对于“气至”的理解，大抵意为随着针刺过程的进展，属正气之经气抵达病所，产生的一种趋于康复之气——谷气循经周流，而在针下体会到的一种特殊气感[1]，同时在体察患者脉象的时候，会有“已补而实，已泻而虚”之象[2]。

不少临床医师判断针刺效果时，仅以针下出现气感及患者体会到酸麻胀痛为度，而未用辨证思维分析针下气感与患者感觉产生的原因，也忽视了治疗后患者脉象与表浅症状的改善状况，故而将评判标准从“气至”变为“得气”。事实上，“得气”与“气至”为针刺过程中先后出现的两种特征反应，“得气”以针下医患双方的感觉为主，但这种“气”分邪正两论；而“气至”意为谷气流通，脉象改善，治疗有效。如何在辨证的基础上体察由“得气”到“气至”的变化，往往是针刺治疗的关键所在。

1 虚实辨证论“得气”与“气至”

1.1 从实论 实证的“得气”特点可概括为“邪盛正盛，邪正并存”，“气至”特点可概括为“邪去正安，谷气流通”。实证以呼吸气粗、胸闷烦躁、小便不利、大便秘结、腹部胀痛、舌苔厚腻等为主要表现，指人体受外邪侵袭，或因痰火、瘀血、虫积、食积、水湿等阻滞所引起的实性证候[3]。《灵枢·邪气藏府病形》：“身半已上者，邪中之也；身半已下者，湿中之也。故曰邪之中人也无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经。”外感风寒暑湿等邪气，或内生痰、瘀、痞块等有形实邪，传变较快且无常，患者有疼痛、胀满等不适感，却恰提示了机体战邪之关键——正气未衰。“虚为不足，实为有余”，邪气亢盛，而正气未衰，邪正交争于针下，“得气”感便会较快出现：医者可感到针下或如“鱼吞钩饵之沉浮”，或如“针游于巷”之轻快，亦或沉紧或沉涩；患者可有如《素问·宝命全形论》中描述的“见其乌乌，见其稷稷，从见其飞，不知其谁”一般似乌云密集、稷之茂密、鸟之飞翔之感，或“知酸知麻知痛”、有循经传导之感，亦或仅在针刺局部感到疼痛、胀满等。而产生上述差异的关键，便在于所得之“气”分邪正两论。

若邪气偏盛，针下便如“邪气来也紧而疾”一般沉紧滞涩，患者也会感到针刺局部疼痛或气滞而胀。若所得之气为正气，所谓“真气者，经气也”，脉内经气通顺[4]，针感便如鱼吞钩饵或游于巷之轻快，提示针刺起到助正战邪之功。实邪得泻，正气乃安，经气流通，气至病所，反馈于针下出现徐而和之感，脉象由实转平，同时可出现表浅症状的减轻或消失。《灵枢·刺节真邪》：“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”经脉通顺，来自水谷精微的谷气常与经气并行至病所，故可体会到《类经》中描述的“谷气来也徐而和”之感。张景岳指出：“谷气，元气也，即胃气也”，而《素问·五藏别论》云：“五脏六腑之气味，皆出于胃，而变见于气口”，故谷气的外在体现同时还反映于寸口脉象。《灵枢·小针解》言：“所谓满则泄之者，气口盛而当泻之也。”指的便是实邪得泻后，寸口脉象由实转平。由此可见，实证“得气”快，但须分气之邪正。若邪去正安，谷气流通，实脉转平，表证得缓，便达到治疗有效的标准——“气至”[5]。

1.2 从虚论 虚证的“得气”特点可概括为“邪去正虚，经气衰少”，“气至”特点可概括为“经气渐聚，谷气渐通”。虚证指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候[3]。久病之人，邪气数犯，正气战邪，邪去而正亦虚。虚证的特点有二：一是脏腑衰弱，正气衰少，甚至欲绝；二是体内无邪气存在，但易复感外邪或内生实邪[4]。经气属于正气，张志聪在《素问集注》中描述：“经气者，营卫血气也……所受于天，与谷气并而充于经脉者也”。脉内经气衰少，运行无力，经气运行至针下的时间延后，或针下无经气聚集，故针刺时较慢或较难出现“得气”感，针下松弛。但单纯虚证无邪气侵扰，若与实证“得气”相比较，则虚证所产生的气感皆可以正气视之。

“精气夺则虚”，虚证患者脉内经气蛰伏，脉搏无力，可表现为虚、细或结代之象。随着针刺入皮肤，衰少艰涩的经气逐渐被“激活”，胃气也逐渐被调动，所谓“有胃气则生”，患者虚弱或细软的脉象会缓缓转实，同时针下感觉也由松而涩变紧而利，此便为虚证之“气至”。但这个过程往往较慢，且通常伴随着留针候气才得以出现。陈佑邦提出“隐性针感”一说，田道正在此基础上提出“隐性得气”学说[6]，即针下无明显感觉，或针刺过程不出现得气感，而针刺结束后患者却能体会到诸如疼痛减轻，表浅症状消失等提示病情好转的现象。由此可见，虚证患者针刺时往往不必刻意追求“得气”感，运用补法行针或留针候气，于针刺前后能体会到患者脉象由虚转实的变化或患者自觉症状好转，便提示“气至而有效”。

1.3 从虚实夹杂论 虚实夹杂证的“得气”特点可概括为“正虚邪恋，经气蛰伏”，“气至”特点可概括为“补虚泻实，谷气复通”。虚实夹杂证为邪正相争，邪盛和正衰同时并存的一系列证候[7]，或是久病正虚，邪气趁虚而入所引起的一系列临床表现。张仲景在《金匮要略》中提出对于虚实夹杂证的治法为“首要攻邪”而“攻不忘正”，需顾护胃气[8]。张仲景认为，急除表邪的目的在于防止疾病传变，并以小柴胡汤为例，提出“惟此法能解散客邪而和利阴阳耳”。表邪解，“五脏元真通畅”，攻邪的同时以护胃建中之品扶正，脏腑才能趋于康复。同理，由于邪气的存在，而脉内属正气之经气又相对偏衰，针未刺入皮肤时，往往邪气充斥于脉内，经气蛰伏不露；针刺入皮肤后，针下出现沉滞紧涩感及患者出现局部不适感，为邪气聚于针下。针刺入皮肤便是战邪的开始，而若要达到“攻不忘正”，往往需留针候气。《灵枢·根结》：“气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾。”气行涩滞的人，针感出现的慢，便可深刺留针候气，候经气至病所，正气至针下，已补而实，已泻而虚，虚实相平，谷气复通[9]，或伴疼痛减轻等表浅症状的改善与消失，才算是完整的治疗过程。

故虚实夹杂证同样须辨“得气”之邪正，且多辨为得邪气，而判断虚实夹杂证“气至”的表现，同样需要关注脉象与症状的改善情况。虚实夹杂证脉象变化较多，《医学正宗》言：“至虚有盛候，大实有羸状”，既有可能表现为偏实的邪盛之象，也有可能表现为偏虚的正虚之象，而部分穴位及针刺的双向调节作用[10]能使脉象出现双向的良性改善效果。如脾虚湿盛泄泻的患者，由于脾气虚弱，湿邪困阻，经气运行不畅，其脉象可能表现为沉细或细弱，或是因湿滞而表现为濡滑等，通过针刺足三里既可能使细弱的脉象变实变粗，也可能使弦滑的脉象变平和，同时患者泄泻症状得以改善。由此可见，虚实夹杂证在治疗前诊脉时往往也存在同病同证而脉象异的情况，采用攻邪扶正的治疗原则及补虚泻实的治疗方法使邪去、正复，谷气复通，方能出现脉象的双向改善及患者自觉症状的减轻或好转，可视为“气复至”。

2 “得气”“气至”与“气至病所”的关系

除“得气”与“气至”的概念稍有不同外，还有“气至病所”一词，同样需要与上述二者相鉴别。“得气”与“气至”为针刺治疗过程中先后出现的两种特征性反应，而“气至病所”同样是出现在针刺治疗过程中，三者为递进式关系，即“得正气或针刺助正战邪——正气循经至病所——气至而有效”的时间轴关系。“得气”指针刺部位产生的经气感传现象或针刺局部时医者与患者体会到的感觉；“气至病所”指经气顺着经络或针刺方向传导至病变之所；“气至”指经络畅通，谷气流动而至，脉象改善。具体而言，针刺过程中“得气”首先出现，经气聚于针下，医者运用一系列行针手法使经气随针刺方向或经络方向传导至病变部位或病变脏腑，谓之“气至病所”，而随着经气周流循环往复，当经气再反馈于针下或寸口脉时，患者症状和脉象得以改善，便提示“气至”。归纳概括为，“得气”与“气至病所”强调针感及针感的传导，其中“得气”感分邪气与正气，而“气至病所”指属正气之经气抵达病变部位或脏腑；“气至”强调脉象与患者自觉症状的改善，描述的是治疗成效。

但这种关系也并非一成不变，根据虚实辨证不同而表现有异，如实证“得气”感可能来源于邪气干扰；虚证患者有时“得气”感不明显或始终无法出现，但通过针刺治疗却能出现“气至”的状态；虚实夹杂证根据邪正盛衰程度不同，上述两种情况皆可能出现。因此，分析“得气”“气至”“气至病所”的关系时，辨证非常重要。辨证方可知“得气”之邪正，方能通过补虚泻实的针刺手法使经气流通，抵达病所，反馈于针下及寸口脉，达到“气至而有效”的治疗效果。

3 对临床的指导意义

论述实证、虚证、虚实夹杂证“得气”与“气至”的关系，意在强调针刺须先辨证，再辨气，三审变。辨病证之虚实，以晓正邪之盛衰；辨得气之邪正，以定补泻之宗法；审气脉之改变，以明经气之流通。辨证是辨气的前提，若仅凭针下气感是紧实、滞涩还是空虚来判断“得气”之邪正，难免产生偏倚，需结合患者刻下症、舌苔脉象、既往病史所表现出的虚、实或虚实夹杂特点综合判断,正如《灵枢·九针十二原》所言，“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可治也”。辨气准确后，方能正确采取相应手法，“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”，以达到有脉象和自觉症状改善的“气至而有效”的目的。临床工作中，许多针灸医生会在治疗前根据患者行为形态、舌苔脉象等外在表现予以辨证论治，但很少在治疗过程中及治疗后持续观察针下气感及脉象的变化。经气的流通是一个动态的过程，动态监测治疗过程中出现的气感、脉象及患者自觉症状的变化，有利于临床医师准确判断病情及疗效，及时调整针刺手法或行针、留针时间。总之，“得气”强调治疗过程，是机体正邪交争与变化的体现，而“气至”强调治疗成效，是补虚泻实、邪去正安的结果。在不同辨证基础下“得气”与“气至”会有不同的表现特点。