玻璃体腔注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗葡萄膜炎致黄斑水肿的临床研究

李瑞华，张 静，李 静

（西山煤电集团职工总医院眼科，山西太原030053）

黄斑水肿（Macular edema）是指黄斑区视网膜内液体的异常积聚，表现为黄斑区视网膜神经上皮厚度增加，引起中心视力障碍。黄斑水肿并不是一种独立的疾病，而是多种常见眼病的共有临床体征和视力丧失的重要原因。视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、视网膜血管炎，黄斑前膜以及白内障或其他内眼手术后等常引起黄斑水肿［1］，长期黄斑水肿可引起光感受器凋亡，视力不可逆性丧失［2］。艾尔健制药公司研制的地塞米松玻璃体内植入剂Dexamethasone intravitreal implant（商品名：傲迪适Ozurdex）是一种可完全生物降解的植入物，可在6 个月内持续平稳释放不含防腐剂的地塞米松。近几年，国外有学者报道使用地塞米松玻璃体内植入剂治疗视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎导致的黄斑水肿。我院眼科于2019 年2 月-2019 年12 月将确诊为葡萄膜炎合并黄斑水肿的患者采用地塞米松玻璃体内植入剂治疗，获得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选择我院眼科门诊2019 年2月-2019 年12 月就诊的葡萄膜炎患者，据患者自觉症状、体征、病史，结合裂隙灯、检眼镜、相干光断层扫描（Optical coherence tomography OCT）、荧光素眼底血管造影（Fundus fluorescein angiograph，FFA）检查，明确诊断为葡萄膜炎并发黄斑水肿病例 32 例（36 眼），其中男 18 例（22 眼），女 14 例（14 眼），前部葡萄膜炎 2 例（2 眼），中部葡萄膜炎8 例（10 眼），后部葡萄膜炎 12 例（12 眼），全葡萄膜炎 10 例（12 眼），年龄 18～54 岁（平均 32.4 岁）。治疗前患眼最佳矫正视力（BCVA）平均为（0.25±0.21），黄斑中心视网膜厚度（CMT）平均为（518±82）μm。

1.1.2 诊断标准 中心视力缓慢减退可有相对或绝对中心暗点；睫状充血，前房水混浊，角膜后沉着物；玻璃体内可见细胞或混浊；视网膜脉络膜增厚，浅黄白色渗出，病灶边缘模糊；FFA 表现黄斑区视网膜毛细血管扩张及渗漏呈典型囊样或花瓣样外观，片状强荧光区；OCT 表现黄斑中心扁平或隆起，神经上皮层明显增厚，可见数个囊样暗区，囊腔内积液；患眼无可引起黄斑水肿及视力下降的其他眼部疾患［3］。

本研究经医院伦理委员会审核同意，遵循自愿原则和《赫尔辛基宣言》，患者签署知情同意书后行玻璃体腔注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗。

1.2 治疗方法

治疗前患眼以0.5%盐酸莫西沙星滴眼液（生产厂家：北京诺华制药，批号：301451F）点眼连续3 d。注射在层流无菌手术室内，按内眼手术要求操作，5%聚维酮碘溶液2 mL（生产厂家：上海利康制药，批号：20170824）滴于术眼结膜囊内，盐酸丙美卡因滴眼液（生产厂家：艾尔健制药，批号：18J24CA）点眼3 次，进行表面麻醉，使用地塞米松玻璃体内植入剂（生产厂家：艾尔健制药，批号：E82467）专用注射器，距角巩膜缘 3.5～4.0 mm 处，经睫状体平坦部进针，以22G 推注器针头斜形刺入巩膜1 mm，指向眼球中心，进入玻璃体腔后按下释药按钮，确认药物进入玻璃体腔后推注器针头由原路退出，无菌棉签压迫注射部位30 s。结膜囊内涂泰利必妥眼膏，无菌敷料包盖术眼。术后第1 天复查发现眼压＞21 mmHg 者2 眼，给予酒石酸溴莫尼定滴眼液（生产厂家：艾尔健制药，批号：H20120084）点眼，3 d 后眼压恢复正常，术后患眼给予醋酸泼尼松龙滴眼液（生产厂家：艾尔健制药，批号：H20030405）和阿托品滴眼液（生产厂家：沈阳兴齐制药，批号：181802）点眼。术后1 周、4 周、8 周随访，观察视力、眼压、前房闪辉与细胞、玻璃体内炎症细胞及黄斑水肿情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，数据以均数±标准差（）表示，采用 t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视 力

治疗前平均最佳矫正视力（BCVA）为（0.25±0.21），治疗 4 周、8 周后分别为（0.40±0.22）和（0.50±0.38），与治疗前相比较均有明显提高（P＜0.01），差异有统计学意义。最佳矫正视力相对基线改善＞15个字母者 29 眼，占 80.55%；11～15 个字母者 5 眼，占 13.88%；0～10 个字母者 2 眼，占 5.55%。

2.2 黄斑中心视网膜厚度

治疗前黄斑中心视网膜厚度（CMT）平均为（518±82）μm，治疗 4 周、8 周后，黄斑中心视网膜厚度分别为（294±67）μm、（228±40）μm，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=13.203，P＜0.01）。

2.3 并发症

术后第2 天眼压＞21 mmHg 者2 眼，给予酒石酸溴莫尼定滴眼液点眼，3 d 后眼压恢复正常。术后21 眼出现球结膜下出血，观察10 d 后消失。随访8 周均未出现眼内炎、白内障形成、青光眼、玻璃体出血和视网膜脱离及全身并发症。

3 讨 论

葡萄膜炎是一类常见的眼病，种类繁多，临床异质性大，诊断和治疗均较为棘手。葡萄膜炎根据发病原因大致分为感染性和非感染性两类，非感染性葡萄膜炎发生机制以自身免疫反应最为常见［4］。20 世纪90 年代发现T 细胞对视网膜抗原如S 抗原、光感受器细胞间维生素A 类结合蛋白耐受的缺失是葡萄膜炎发生的主要原因［5］。天然免疫反应和获得性免疫反应在不同类型葡萄膜炎的发生和发展中起着不同的作用。但多数葡萄膜炎类型的发病机制尚不完全清楚。控制炎症反应是治疗葡萄膜炎、防止视力损害最重要的措施之一。目前，治疗葡萄膜炎的药物主要包括糖皮质激素、非甾体消炎药、免疫抑制剂及生物制剂等，但长期使用这些药物会带来严重毒副作用。曲安奈德（TA）是一种非水溶性的长效糖皮质激素，玻璃体腔注射可以较其他糖皮质激素维持更长时间的有效浓度，但仍会很快被眼内液体循环清除。如果增加玻璃体腔注射次数或增大注射剂量来维持长时间的有效治疗浓度，又将显著增加严重并发症（如眼球穿通伤、眼压升高、眼内炎）发生的概率。因此，寻找新的药物缓释系统成为使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎的一个重要课题。在本研究中，我们选用艾尔健制药公司研制的地塞米松玻璃体内植入剂含有0.7 mg 地塞米松，是一种可完全生物降解的植入物，可在6 个月内持续平稳释放不含防腐剂的地塞米松，仅需以22G 推注器经睫状体平坦部注入眼内，药物在玻璃体内缓慢释放，植入术后2 个月药物浓度达到高峰，6 个月时处于低浓度状态［6］。动物实验表明，玻璃体内高浓度地塞米松不会产生毒性作用［7］，地塞米松玻璃体内植入剂的作用机制可能是通过抑制炎性因子的释放及血管内皮生长因子（VEGF）等促血管生成因子的表达，同时增强视网膜血管内皮细胞间的紧密连接［8］。同时还能够安全有效地改善黄斑的形态及功能，减少黄斑中心凹厚度，提高视网膜敏感性及最佳矫正视力［9］。

全身使用糖皮质激素在治疗葡萄膜炎引起的黄斑水肿中起到一定作用，然而由于血-视网膜屏障，通过全身给药可能无法达到足够的眼内浓度，且大剂量长期应用会增加全身性毒副作用，如库欣综合征、骨质疏松、糖尿病、高血压、感染等［10］。本组病例中未见与注射药物有关的眼部及全身不良反应。

总之，玻璃体腔注射地塞米松玻璃体内植入剂治疗葡萄膜炎并发黄斑水肿具有改善视力，减轻黄斑水肿，且作用持久，并发症少的特点。本研究例数较少，随访时间较短，还需要大样本长时间的随机对照研究证实。