中西医辨证论治扩张型心肌病心力衰竭1例

高艺，王震

(1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南)

0 引言

扩张型心肌病是一种异质性心肌病，最主要的特征为心脏心室扩大和心肌收缩功能下降，发病时需要排除心脏瓣膜病、高血压、缺血性心脏病或者先天性心脏病等[1]。多数病因不详，多与遗传因素有关，从病理解剖方面分析，心室扩张明显，室壁变薄，形成纤维瘢痕，有时可在室壁发现附壁血栓形成。

扩张型心肌病患者临床上主要为心力衰竭表现，早期可出现劳力性呼吸困难，当因各种诱因触发病情加重时，患者出现左右心功能不全的表现，心界扩大，心音低顿，肺部听诊可闻及湿罗音，随病情加重，湿罗音可满布于双肺，常见的体征还有肝脏肿大、颈静脉怒张、外周水肿。常见诊断和明确扩张型心肌病疗效的辅助检查有血液检查、心电图、心脏彩超、胸部X线、心脏磁共振、心肌核素显像、冠脉CT或冠脉造影检查、心肌活检等，其中心脏彩超是最常用且简便的检查手段。

扩张型心肌病的预防和治疗宗旨就是阻止基础诱因介导心肌损害，有效控制心衰及心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量和生存率[2]。按照NYHA心功能分级可将扩张型心肌病患者分为3期：无心衰期（心功能Ⅰ级），无心力衰竭表现，心脏彩超测量左室舒张期内径50-60m，左室射血分数40%-60%；心衰期（心功能Ⅱ-Ⅲ级），心脏彩超测量左室舒张期内径60-70mm，左室射血分数30%-40%；心衰晚期（心功能Ⅳ级），心脏彩超测量左室舒张期内径＞70mm，左室射血分数＜30%[3]。在药物治疗方面，心衰早期排除禁忌症应使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂，逆转左室重构，有利于减少心肌损伤，随着病情进展，存在体液储留证据的所有心衰患者应使用利尿剂，可激活RAAS、交感神经系统等内源性神经内分泌系统[4]，醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂被称为治疗心衰的“金三角”，洋地黄正性肌力药物增强心肌收缩力。若经上述治疗仍无效或心衰急性加重，可考虑静脉微泵输注正性肌力药物和血管扩张剂。此外，为防止室壁血栓形成应用低分子肝素或华法林等抗凝[2]。

中医古籍经典及历代医家并未明确提出扩张型心肌病这一病名, 根据扩张型心肌病的临床表现、发病特点等,主要表现有心力衰竭、心脏扩大、心肌肥厚、血栓栓塞、心律失常或者猝死，可将其归于“心胀”、“心痹”、“喘证”、“水肿”、“胸痹”等范畴[5]。

1 病例资料

患者男性，因“咳喘反复发作10余年，加重伴全身水肿3个月”入住我院，后转入我科治疗，患者10余年前开始出现反复咳嗽，后于我院住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病，3月前患者受凉后出现胸闷、气短，强迫半卧位，伴全身凹陷性水肿，咳嗽、咳黄黏痰，脘腹胀满，纳眠差，小便少，大便调，舌紫暗，苔少，脉沉弦有力。查体：体温：36.5℃，脉搏：91次/分，呼吸：24次/分，血压：152/94mmHg，颈静脉卧位充盈，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，双侧语颤增强，双肺呼吸音减弱，呼吸相延长，双肺可闻及湿罗音，心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移，心音低钝，肝脏于左侧肋下可触及，双下肢重度凹陷性水肿。重要辅助检查：血常规血象升高；胸部CT：符合慢支病肺气肿，考虑双肺间质性肺水肿，心脏增大，心包及双侧胸腔积液，腹腔积液；B型脑利钠肽前体24236pg/mL，心脏彩超：LVEF：29%，LVFS：14%，左室前后径61mm，扩张型心肌病，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，中度肺动脉高压，左室收缩功能减退，左室充盈异常，少到中量心包积液。中医诊断：1.心衰病，心脾阳虚，血瘀水停证，2.喘证；西医诊断：1.慢性心力衰竭急性失代偿（NYHA分级 心功能Ⅳ级），2.扩张型心肌病，3.慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重，4.慢性肺源性心脏病，5.肺动脉高压，6.心包积液。

2 治疗经过

西药给予呋塞米注射液2mL bid iv，地高辛0.125mg qd p.o，培哚普利叔丁胺片4mg qd p.o，后给予沙库巴曲缬沙坦片25mg bid p.o，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd p.o，螺内酯片20mg qd p.o、低分子肝素注射液0.6mL Q12h 皮下注射，注射用盐酸头孢替安控制感染，临时给予左西孟旦注射液、米力农注射液增强。中药以五苓散合黄芪桂枝五物汤加减，中药正方如下：茯苓皮30g、桂枝9g、肉桂6g、白术15g、泽泻12g、川芎15g、黄芪30g、麦冬15g、五味子9g、猪苓15g、木香12g、炒枳实12g、黄芩9g、醋三棱9g，水煎服，日一剂，分早晚2次温服。

数日患者症状较前有明显改善，复查相关指标，患者心脏彩超：LVEF：40%，LVFS：20%，左室前后径66mm，扩张型心肌病，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，中度肺动脉高压，左室收缩功能减退，左室充盈异常，少到中量心包积液。

3 讨论分析

患者出现胸闷、气短，强迫半卧位，端坐呼吸，全身凹陷性水肿、腹部胀满、纳差等左右心功能不全的表现，出现心界扩大、心音低顿、双肺可闻及湿罗音、颈静脉充盈等体征，心脏彩超：LVEF：29%，LVFS14%，左室前后径61mm，根据扩张型心肌病的诊断标准[6]，患者扩张型心肌病诊断明确，应用治疗心衰的“金三角”：螺内酯片、β受体阻滞剂、ACEI/ARB，后给予沙库巴曲缬沙坦片，静推呋塞米注射液利尿，减轻心脏前负荷，地高辛发挥正性肌力作用，增强心肌收缩力，低分子肝素注射液抗凝，临时给予左西孟旦注射液、米力农注射液增强心肌收缩力。

此患者扩张型心肌病心力衰竭为主要症状，本病当属祖国医学“心衰病”范畴，证属“心脾阳虚，血瘀水停”，中药以五苓散合黄芪桂枝五物汤加减，此中药方中泽泻利水渗泻热，茯苓、猪苓增强本方利水的功效，白术、茯苓又能健脾宁心，助化水湿，桂枝既温振心阳，宣畅气机，有助于利水，又能温经通痹，益气温阳，黄芪补在表之卫气，桂枝与黄芪益气而振奋卫阳[7]，肉桂增强本方温阳之作用，并能镇静，麦冬养阴生津，枳实、三棱破气消积，除痞化痰，五味子敛肺生津，收汗，黄芩清上中之湿热，川芎行气祛风燥湿，活血止痛。现代研究表明中医中药在治疗扩张型心肌病上有效，生脉注射液对心功能的改善存在一定疗效，黄芪具有正性肌力作用，增强心肌收缩力，也能抗病毒、调节免疫等效果[8]，能保护缺血缺氧的心肌，中西医辨证论治扩张型心肌病心力衰竭是安全有效的治疗方法。