从宗气郁痹论治胸痹

庞云飞，陈清锋，卢笑辉

（山东中医药大学，山东 济南）

1 何为宗气

宗气最早记载于《内经》，《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，又云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙， 以贯心肺，而行呼吸焉。”简而言之，宗气聚于胸中，对呼吸及血液运行起到推动作用，对维持心肺的生理功能起到至关重要的作用。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所言“大气”，实乃宗气，故而下文言“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”此乃宗气虚弱，水饮阴寒之邪结聚于胸中所致。喻嘉言《大气论》指出胸中宗气为统摄一身之气，宗气不行则百病生，宗气转则疾病除。张锡纯结合临床心得，将宗气称之为胸中大气，“是大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也”，其作用“振奋精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”[1]，由此他阐明胸中大气论，发明升陷汤治疗胸中大气下陷证，得到后世推崇。

近代学者从现代医学角度对宗气进行了实质性的研究，对宗气进行了补充与创新。李艳等[2]认为宗气与现代医学中的胸内压（胸膜腔负压）存在许多共通之处，宗气包含的清气相当于通过肺吸入人体内的氧气，宗气即为自然界清气与水谷精气结合之气，氧气与胃肠吸收的营养物质结合进行生物氧化形成的三磷酸腺苷（ATP）则与之类似。姜燕等[3]认为宗气推动着窦房结功能。

2 胸痹概述

胸痹最早见于《金匮要略》，其主要症状为胸痛、短气、喘息，与现代医学所指冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切，但中医疾病更加强调患者主观感受，正如仲师于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证第九》虽言“心痛”及“短气”，实则只论“胸痹”，甚有深意。仲师于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”从而将胸痹病机概括为“阳微阴弦”，证属本虚标实，创制通阳散结之法治疗胸痹，为后世提供了治疗准绳。《诸病源候论卷之三十》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”再次指出了胸痹以虚为本，虚而受邪。《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以,《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”再次详细的阐明了胸痹的病因、病机。后世也多以此效法，以芳香、温通、辛散之品，配伍益气、养血、滋阴、温阳之类，标本兼顾[4]，如丁书文教授[5]运用益气化瘀解毒法治疗冠心病，收货颇丰，名医卢尚岭[6]益心气，舒肝气论治冠心病，疗效显著。

3 宗气与胸痹

历来医家大多从宗气不足论述胸痹，如张建华等[7]认为胸痹以宗气内虚为本，气滞、血瘀、痰凝为其病理产物，三者皆与宗气虚衰有着密切的联系，陈吉全[8]认为胸痹发生的根本原因是宗气亏虚，治疗当以补宗气为原则，潘光明[9]认为宗气下陷，难以濡养心脉，气血运行不畅，发为胸痹心痛，治疗上以益气升陷为主。 张万义[10]提出老年冠心病是宗气虚的体现，宗气下陷，无力畅达血脉，血行瘀滞是其主要病机。从中我们不难看出，此类患者大多年老，根据《素问·上古通天论第一》“女子八岁，肾气盛，齿更发长...五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕...”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更...五八，肾气衰，发堕齿槁...”，人的衰老伴随着气虚是自然之理，宗气亦不例外。

仲师在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证第九》言“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”，列两方治疗胸痹，不言脉，不讲理，二方一虚一实，实乃告诫后人莫忘虚实辨证。遵仲师教导，既有宗气虚，必有宗气实。但历来对于宗气盛实的论述及研究十分匮乏。盛阳[11]等根据后世医家对宗气的论述，将宗气的病理变化概括为痹阻、上逆、不足、下陷四个方面，可见宗气盛实主要表现为宗气痹阻及上逆。

4 宗气郁痹与胸痹

在跟诊期间，经常会遇到许多患者，诉胸闷短气胸痛之类，查体及辅助检查并无阳性结果，与之交流后发现其紧张焦虑。导师分析这类患者长期处于紧张焦虑的状态下，思虑过度，“思则气结”，气机郁滞，日久宗气郁痹，发为胸痹。与宗气不足之胸痹相反，这类患者往往活动后往往症状减轻，乃气机畅达所致，且常伴随失眠，心烦，四末发凉，不欲活动，实为宗气郁痹，不达周身。但闻其声高，切其脉弦，寸关尤甚，更兼寸脉盛大，皆乃宗气盛实，郁于胸中之象。这类患者大多被西医院诊断为心脏神经官能症或者焦虑症，治疗效果往往不甚理想。

导师将此种证型称为宗气郁痹证，往往见于精神压力过重之人，冠心病患者也不乏其中。宗气郁痹导致胸中大气不转，痰浊、水饮、淤血等病理产物滞于心脉，由于这些病理产物的堵塞，宗气愈发痹阻，形成恶性循环，最终发为胸痹。其主要症状包括：胸闷气促，胸中如窒，甚则胸痛，心悸烦躁，活动后缓解，情志刺激后加重，多伴消化系统症状，如脘腹痞满，嗳气频频，手抖汗出，四肢冰凉，失眠不安，舌脉随痰饮、淤血的夹杂可见腻苔，瘀点舌，舌下络脉曲张，弦滑脉，弦涩脉。情志在此证型发挥着重要的作用。早在《黄帝内经》中便有“五志”致病的理论，提出了情志在疾病过程的重要性。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。其中“思则气结”是紧张、焦虑，抑郁，压力过重的必然结果，宗气郁痹即为其表现之一。自从1977年美国精神病学教授Engel.G L，提出了生物心理社会医学模式后[12]，现代医学也越来越重视心理压力的重要性。其主要机制包括[13]：①过度应激导致长期性心理折磨，使患者承受能力降低以致崩溃；②急剧的情绪变化导致机体功能紊乱；③高度应激可加重原有疾病；④压力可使健康的生活习惯改变，从而增加疾病发生的概率。越来越多证据表明精神压力与心血管疾病的相关性，英国医生William Heberden发现人的心理压力可以增加心肌缺血的概率[14]。目前存在大量研究证据表明无论是短期还是长期精神压力都可以导致心血管不良事件的发生。在冠心病的患者当中，精神压力可于30%-70%的患者中促发短暂无症状的冠脉缺血[15-16]。更值得关注的是，著名冠心病二级预防的药物阿司匹林，传统认为其主要作用靶点为环氧化酶，抑制血小板聚集从而预防血栓的的形成，近年的研究发现，阿司匹林还可能产生抗抑郁作用，对多种精神疾病有效[17]。

诚然，改革开放以来，社会迅速发展，家庭矛盾、住房压力、情感纠纷等使人民面临着前所未有的压力，据2019年健康中国行动推进委员会发布的《健康中国行动（2019-2030）》，我国焦虑障碍患病率高达4.98%，抑郁症患病率为2.1%，这些患者不乏宗气郁痹之人。导师常告诫我们疾病证型的规律随时代的变化而变化，据竺可桢教授考证[17]，张仲景生活的东汉末年，淮河水结冰，可见气候的寒冷，寒邪肆虐，故而通阳散结法治疗胸痹屡试不爽。而在如今的社会环境下，宗气郁痹的发病率明显上升，成为胸痹证型的重要组成部分。研究表明[18]，冠心病患者伴发焦虑或抑郁的发病率高达 31.89%，心脏神经官能症是因患者的焦虑抑郁情绪引起的一种常见病，多发生于青年患者，随着社会压力的增加，心脏神经官能症的发病率逐年升高[19]。

5 四逆散合越鞠丸的应用

针对此类证型，导师常用四逆散合越鞠丸加减治疗，取得了较好的临床疗效。四逆散出自于仲景《伤寒论》，原方治疗阳郁厥逆证，方由柴胡、枳实、白芍、甘草等分组成，柴胡配枳实，一升一降，共奏舒畅气机之功，白芍敛阴，以防柴胡升散伤阴之过，甘草为和诸药，用被后世广泛用于调畅气机。现代研究也表明四逆散具有抗应激、抗抑郁作用，大鼠行为学研究结果显示，四逆散可以改善抑郁模型大鼠的抑郁状态[20]，王慧慧等[21]采用网络药理学方法，证明四逆散的315个化学成分中有263个能够作用于焦虑的靶点。越鞠丸出自《丹溪心法》，为朱丹溪通治六郁的代表方，方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成，具有行气解郁之效，其中香附治气郁，川芎理血瘀，苍术解湿郁，栀子除火郁，神曲消食郁，至于痰郁，与气、湿、火、食密切相关，五郁已消，痰郁自除。五药治六郁，诸法并举，重在调畅气机，全放配伍合理，在临床上广泛应用于各科疾病。现代药理研究发现越鞠丸抗抑郁的作用，王薇等发现本方可以通过调节 NO 和 cGMP 浓度，激活 NO-cGMP 信号通路，发挥快速抗抑郁的效力[22]。任荔用实验证明越鞠丸单次用药可以逆转模型鼠 PACAP、BDNF 表达进而降低抑郁症 的发生率[23]。六郁以气郁为先，正如朱丹溪《医方论·越鞠丸》指出：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有？”而后形成血、痰、火、湿、食等病理产物。两方合方，从气机切入，以畅达气机为根本，兼顾各种病理产物，使宗气得舒，气机畅通。