探析新型冠状病毒肺炎的眼表损害及中西医治疗对策＊

张伟道，韦 东，周婉瑜

（中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）临床表现以呼吸道感染症状为主，基于目前的临床流行病学调查，潜伏期1-14 天，多为3-7 天；密切接触和呼吸道飞沫为主要传播途径，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下不排除经气溶胶传播的可能，该病已被《中华人民共和国传染病防治法》列入乙类传染病，并采取甲类传染病的管理措施[1]。

2020 年 1 月 22 日，第 1 批进入武汉的高级别专家小组的1 名成员因感染COVID-19 被隔离治疗，回溯整个感染过程，其首先出现双眼的结膜炎症状，表现为眼睑红肿、疼痛，于1 天后出现发热，由于其全程配戴N95 口罩，但未配戴眼部防护装置，高度怀疑新型冠状病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）首先由结膜侵入，COVID-19 的眼表损害引起广泛关注[2]。关于COVID-19 造成眼表损害的研究较少，大多以确诊病例报道的形式出现，在一项对1099 名COVID-19 患者的研究中，只有0.8% 的患者出现结膜充血[3]，COVID-19 能否通过结膜途径传播尚无法确定[4]，医生和患者大多关注于其造成的肺部感染症状，眼表损害很容易被忽视，可能的气溶胶传播途径，增加了眼科门诊和急诊医务人员的职业暴露风险。本文参考最新的文献，探讨COVID-19 患者眼表损害的表现和中西医对此的认识，探明其机制，并提出可行的治疗对策。

1 COVID-19眼表损害的发病特点

COVID-19 的轻症患者临床表现主要为发热、乏力、干咳，少数伴有鼻塞、流涕、腹泻及咽痛、肌痛等症状，重症患者病情复杂，大部分患者在发病1周后出现呼吸困难和或低氧血症，严重者可急速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍、脓毒症休克及多器官功能衰竭等[1]。

COVID-19 患者的眼表损害可分为首发症状和伴发症状，以病毒性结膜炎或者角结膜炎为主要表现，如结膜充血、水肿，结膜下滤泡，分泌物增多，角膜损伤等综合症状；但是COVID-19 患者的眼表损害不能直接对应于西医的病毒性结膜炎或者角结膜炎，部分患者以眼表单一症状出现，比如：结膜充血、水肿、流泪。Marvi Cheema[5]报道了北美首例以角结膜炎为首发症状的病例，患者的主要症状是结膜充血伴水样分泌物、畏光、眼皮肿痛、结膜滤泡，角膜上皮缺损由颞部扩大至整个角膜，患眼的结膜逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）检测对2019-nCoV 呈阳性。Lu Chen[6]通过临床病例证实，COVID-19 导致眼表损害可以作为伴发症状出现，1 例确诊的COVID-19 患者发病13 天后出现双侧结膜炎症状，表现为结膜充血红肿，伴水样分泌物，下睑结膜滤泡，异物感，结膜RT-PCR 检测显示2019-nCoV 阳性，给予对症治疗后，于发病第17天后眼表损害症状基本消失，结膜RT-PCR 检测显示2019-nCoV阴性。

叶娅[7]等对确诊的30 例COVID-19 患者研究发现：以结膜炎为伴随症状的患者有3例，其中以双眼结膜炎为首发症状的患者1例，2例在确诊后隔离治疗期间出现双眼结膜炎的伴发症状，另外27例确诊的轻中度COVID-19 中并未发生结膜炎，但有2 例结膜囊拭子病毒核酸检测阳性。Zhou[8]等采用回顾性分析的方法对67 例确诊或疑似COVID-19 病例进行了研究，67例病例中1 例结膜囊RT-PCR 检测2019-nCoV 阳性、RT-PCR 检测结果可疑阳性有2例，但这3例患者均无眼部症状，全部病例中仅有1 例以结膜炎为首发症状的COVID-19 患者结膜囊RT-PCR 测试为阴性。《JAMA》发表的1 项研究显示，临床确诊为COVID-19的38 例患者中，共有12 例有与结膜炎相一致的眼表损害，如结膜充血、化脓、溢泪或分泌物增多，1例以流泪为首发症状，28 例患者的鼻咽拭子RT-PCR 检测2019-nCoV阳性，其中2例结膜及鼻咽标本检测2019-nCoV 阳性；单因素分析显示，与无眼部症状的患者相比，有眼部症状的患者更可能有较高的白细胞、中性粒细胞计数、降钙素原以及c 反应蛋白和乳酸脱氢酶水平，同时，临床症状较严重的患者更易出现眼部异常[9]。

以上研究数据表明，眼部也是2019-nCoV 的感染入口之一，能否通过结膜途径传播病毒尚无法确定。COVID-19 患者结膜RT-PCR 检测阳性结果较低，可能受采样时间延迟、病毒浓度和诊断方法灵敏度的影响[10]；另一方面，泪液中抗菌成分乳铁蛋白、分泌型IgA具有保护作用，暴露于眼表的2019-nCoV 可能首先通过泪道持续冲洗泪液运送至鼻和鼻咽部粘膜，然后引起呼吸道感染[11]。

2 COVID-19眼表损害的发病机制

2.1 2019-nCoV的病原学特点

2019-nCoV 属于β属冠状病毒，其来源可能与穿山甲、蝙蝠、水貂等中间或天然宿主相关[12，13]。武汉病毒研究所Zhou 等研究表明2019-nCoV 与严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome corona virus，SARS-CoV）基因组的相似性高达79.5%，可用来鉴别病毒的7 个保守域与SARS-CoV 的氨基酸有94.6%[14]的相似性。最新研究认为2019-nCoV 与SARS-CoV 属于同一种属，且两者通过相同的途径进入细胞，可通过细胞膜表面人体血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体进入细胞[15]。2019-nCoV 表面具有穗状突起刺突蛋白S 及核衣壳蛋白N，刺突蛋白S 参与病毒进入细胞内过程，而核衣壳蛋白N 则对病毒转录和组装起到作用，这2 种蛋白使得病毒更加稳定，与SARS-CoV 相比对人更具有感染性[16]。

2.2 COVID-19侵入人眼的解剖学基础

眼的结膜上皮是一种黏膜组织，眼角结膜组织大部分暴露于外界环境中，病毒可通过直接接触、飞沫、气溶胶等途径感染角结膜组织。眼睛与呼吸道在解剖学上为邻近器官，眼睛既可为病毒的复制提供潜在场所，又可作为病毒通过眼－鼻泪管系统－呼吸道之间的解剖学桥梁转移到眼外部位而导致呼吸道感染的入口，呼吸道出现感染后，病毒可通过这个解剖学桥梁感染眼表组织[17，18]。

2.3 COVID-19感染的受体机制

COVID-19 感染的受体机制跟ACE2 密切相关，ACE2 广泛存在于人体各组织中，如角膜、结膜、口、鼻黏膜中均有分布，其中以肺毛细血管内皮活性最高[19]，Lu 等发现ACE2 表达和分布与感染途径密切相关[20]。最新研究表明2019-nCoV 可由刺突蛋白S 结合ACE2进入靶细胞[21]，Zhou 等进一步确证了2019-nCoV 进入细胞的途径是通过结合细胞膜表面ACE2 受体，这种受体机制跟SARS-CoV 是一样的[14]。在大量的研究基础上，Yan等进一步解析了完整的ACE2与2019-nCoV受体结合域结合的低温电子显微镜结构[22]。这些基础医学的研究为COVID-19通过眼表组织感染提供了一定的理论依据。

2.4 其他因素

COVID-19 患者的眼表损害还受多种因素的影响，不一定与2019-nCoV 直接相关，要结合临床表现和实验室检查结果综合判断。张明昌[23]指出，结膜出血跟发热症状、全身疾病、其他眼病疾病相关，比如：高热的COVID-19 患者会出现眼部血管扩张而充血；处于危重期、晚期的COVID-19 患者出现多器官损伤和衰竭时，眼部组织也会发生充血水肿，甚至渗出。同时，还应注意区别其他病毒和2019-nCoV 感染导致的眼表损害，临床症状很容易混淆，病毒核酸检测是诊断的金标准。

3 COVID-19眼表损害的中医认识

COVID-19 具有强烈传染性和发病急骤的特点，归属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫疠之气[1]。结合当代中医大家的认识，本病病位主要在“肺”，病机为“疫毒”夹“湿”，病机特点跟“湿、毒、瘀、虚”密切相关[24]。

COVID-19 眼表损害主要为：结膜充血、水肿，伴水样分泌物，流泪过多，镜下表现为结膜下滤泡、角膜损伤等，根据其发病特点，可将其归属于中医眼科“天行赤眼”范畴。祖国医学对本病早有认识，《银海精微》[25]记载：“天行赤眼者，谓天地流行毒瓦斯，能传染于人，一人害眼传于一家……是谓天行赤眼，”“天时流行，瘴毒之气相染，”认为本病具有强烈传染性，病因为天时流行、瘴毒之气传染，因此治疗宜凉血清热解毒。《审视瑶函》[26]对本病的阐述为：“泪涩睛疼，或椒疮沙擦，或怕热羞明，或一目而传两目，或七日而自清宁，”认为本病病机为三焦浮躁、肺气壅塞所致。《证治准绳·杂病》[27]曰：“目赤痛或睥肿，头痛怕热羞明，涕泪交流等证……往往老幼相染着是也，”认为本病病机为内外合邪交攻于目而发，病因与时行热邪和痰火热病密切相关，根据经络、阴阳、表里辨证施治。《目经大成》[28]对本病的描述为“此症目赤痛，怕热羞明，涕泪交流，或睑肿头痛……”认为本病乃时气流行、热邪乘侮所致，根据当时四时运气的不同，本病会出现不同的兼证，如：少阴司天，风热旺盛，则目瞑而痛；太阴湿土司天，气郁于上则见睑肿赤烂，厥阴司天，风燥火侵则目眚等。

内经有云：“正气存内，邪不可干。”结膜在中医眼科中对应白睛，白睛隶属于肺脏，在结合此次疫情的特点，笔者认为COVID-19 造成眼表损害的中医病机为：患者正气本虚，复感疫疠之气，疫毒直接侵入目络，袭于白睛；或者疫毒首先犯肺，循经上犯白睛所致。

4 COVID-19眼表损害的治疗对策

4.1 西医治疗对策

目前针对COVID-19眼表损害的局部用药治疗及循证医学研究较少，Lu Chen[6]报道了一例处于感染中期伴发双侧结膜炎的COVID-19 病例，结膜RT-PCR显示2019-nCoV 阳性，给予利巴韦林眼药水局部对症治疗，5天的患者眼部症状基本消失。对于COVID-19患者可能出现的眼表损害症状，一经确诊，应以全身综合治疗为主，局部用药策略可参考美国结膜炎诊疗指南[29]中针对病毒性角结膜炎的诊疗方案，如干扰素滴眼液、0.1%利巴韦林滴眼液、0.15%更昔洛韦凝胶点眼治疗；合并细菌感染应联合应用抗生素滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液等。COVID-19 患者的全身治疗，应采用第7 版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》给予相关的抗病毒治疗，可尝试使用利托纳韦、α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹等[1]。

4.2 中医治疗对策

西医针对2019-nCoV 缺乏特效的抗病毒药物，中医药治疗发挥着重要角色，第7版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的中医部分并未涉及眼部症状的辨证治疗，临床工作者应该运用中医辨证体系灵活运用。通过辨证论治，《中医眼科学》[30]将天行赤眼分为初感戾气和热毒炽盛2个证型，以疏风清热、泻火解毒为治疗原则。初感戾气证证侯表现为：患眼沙涩灼痛，畏光流泪，眵多清稀，白睛红赤、溢血，胞脸红肿，耳前颌下可扪及肿核，舌质红，苔薄黄，脉浮数，给予驱风散热饮子加减治疗；热毒炽盛证证侯表现为：白睛赤肿，胞睑红肿，白晴溢血，黑睛星翳，羞明剌痛，热泪如汤，口渴引饮，尿赤便结，舌质红，苔黄，脉数，给予泻肺饮加减治疗。COVID-19 眼表损害的中医治疗应全身辨证和局部辨证相结合，当COVID-19 患者全身症状明显时，以全身辨证治疗为主，按照第7 版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的中医证候分型辨证论治，鱼腥草滴眼液和熊胆粉滴眼液可作为眼局部症状的辅助治疗。当眼部症状突出，全身症状不明显时，以局部辨证治疗为主，选用驱风散热饮子或泻肺饮加减；伴有乏力和胃肠不适，加用藿香正气胶囊，伴有乏力和发热，加用金花清感颗粒或莲花清瘟胶囊[1]。

5 展望

COVID-19 疫情爆发以来，在全国人民的共同努力下取得阶段性胜利，感染的高峰已经过去，但疫情尚未完全控制，无症状感染者也可能成为传染源。COVID-19 患者的眼表损害可分为首发症状和伴发症状出现，结膜囊能检测到2019-nCoV，眼表损害的发病机制尚不明确，能否通过结膜途径传播存在很大争议，未来还需要大样本的临床研究和在动物模型、体外细胞实验的进一步探索来提供循证医学证据。目前对2019-nCoV 所致的眼部损害的认识还很不完善，需要继续观察研究，临床工作者更要重视COVID-19造成的眼表损害，做好临床防护；在积极研发疫苗和抗病毒物的同时，发挥中医的特色作用，对已确诊的患者采用中西医结合方法进行治疗。