电子乙状结肠镜临床应用专家共识(2020版)

专家组成员(排名不分前后): 陈希琳, 冯六泉, 姜国丹, 李东冰,李建平, 李恒爽, 李进军, 林 林, 孙亚玲, 谭嗣伟0,王晓锋, 王 霆, 王万民, 朱慧卿, 张书信, 张树荣,张淑伶, 张卫国, 赵 燕, 孟庆成0, 崔宏力,冷 涛, 王芳丽0, 谢振年, 苗春红, 周海洋, 安宏超

(北京肛肠学会专家共识审定委员会: 1. 北京市肛肠医院, 北京, 100120;2. 空军航空医学研究所附属医院, 北京, 100190; 3. 首都医科大学附属北京潞河医院, 北京, 101149;4. 中国中医科学院西苑医院, 北京, 100091; 5. 首都医科大学附属北京中医医院, 北京, 100010;6. 首都医科大学附属北京朝阳医院, 北京, 100020; 7. 首都医科大学附属北京安贞医院, 北京, 100029;8. 山东省烟台白石肛肠医院, 山东 烟台, 264000; 9. 新疆维吾尔自治区哈密市中心医院, 新疆 哈密, 839000;10. 首都医科大学附属北京友谊医院, 北京, 100050; 11. 中国中医科学院广安门医院, 北京, 100053;12. 河北省廊坊市人民医院, 河北 廊坊, 065000; 13. 国药东风花果医院, 湖北 武汉, 442049;14. 北京电力医院, 北京, 100073; 15. 北京中医药大学附属东直门医院, 北京, 100700;16. 首都医科大学附属北京同仁医院, 北京, 100730; 17. 北京市平谷区中医院, 北京, 101200;18. 北京市平谷区医院, 北京, 101200; 19. 战略支援部队特色医学中心, 北京, 100101;20. 航天中心医院 普外科, 北京, 100083; 21. 清华大学附属北京市垂杨柳医院 普外科, 北京, 100191)

世界卫生组织(WHO)国际癌症科研中心数据显示，结直肠癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第3位，病死率位居第4位[1-2]。肠癌筛查可降低疾病的发病率和病死率，降低医疗成本[3-4]。研究[5]报道早期结直肠癌5年生存率可达到90%, 而晚期生存率则不足10%。因此，结直肠癌的早期预防、筛查及诊断具有重要的意义。目前，早期筛查是结直肠癌二级预防的有效手段。结肠镜及电子乙状结肠镜均是推荐的手段，全结肠镜检查费用高，准备工作及操作繁琐，适用范围窄，多数患者难以接受，全麻后实施则会加重医疗负担，不适合大批量体检。KASSA E[6]认为在人力和财力有限时，电子乙状结肠镜检查应列为结直肠疾病的一线检查方法，其价格便宜、操作简单，适合大规模筛查，尤其是一些基层医院，可以取得良好的社会效益和经济效益。同时，电子乙状结肠镜在肛肠疾病诊治中也有重要作用，对疾病的筛查率和确诊率远高于直肠指诊。

目前，关于电子乙状结肠镜检查准备工作及操作过程中遇到的一些具体技术问题尚无统一的标准，为了方便电子乙状结肠镜的应用，避免一些并发症的发生，保证患者的医疗安全，减少医疗纠纷的发生，同时使临床医疗工作有据可循，北京肛肠学会组织国内肛肠研究领域的部分专家，就当前电子乙状结肠镜检查中遇到的一些问题开展多次研讨，制定了《电子乙状结肠镜临床应用专家共识(2020版)》。

本共识采用问卷调查的方法，共调研了21位有丰富经验的专家，问卷回收率100%, 具有代表性; 75%以上的专家同意判定为“专家支持该推荐意见”，75%以上的专家反对判定为“专家不支持该推荐意见”，需要新的临床研究证据来验证; 对于暂时无法达成一致的推荐意见，引用循证医学文献，提出推荐意见供临床参考; 以前瞻性对照研究作为证据的意见等级为“强”，源自专家共识或回顾性研究的内容等级为“弱”。

问题1: 电子乙状结肠镜应该选用硬管型还是电子软式乙状结肠镜？

推荐: 两种类型的乙状结肠镜都可以，根据受检者的个体化差异及要求进行选择。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 35.0%的专家认为选用硬管型乙状结肠镜, 65.0%的专家认为选用电子软式乙状结肠镜。两种类型的乙状结肠镜检查各有利弊，电子软式乙状结肠镜检查的舒适度较高，检查深度及观察范围大[7-8]，但在肠道准备、操作难度方面比硬管乙状结肠镜要求高，检查成本也相对较高。硬管型乙状结肠镜检查舒适度稍差，进镜深度受限，往往不能完成整个乙状结肠的检查，但具有操作简便、肠道准备容易、检查费用相对较低等优势，且是一次性耗材，降低了交叉感染的概率，适合大批量体检或普查。随着临床医生操作经验的积累，这种检查应该在3 min内完成，而患者的痛苦也会变得更小。因为进镜时方向位置不会变动，所以观察病变的深度和方位角度是准确的，这是软式乙状结肠镜无法取代的优势。

问题2: 电子乙状结肠镜检查的禁忌证有哪些？

推荐: 严格掌握好操作适应证及操作技巧，根据受检者具体情况略有不同。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 84.2%的专家认为禁忌证为检查不合作者, 26.3%的专家认为是不明原因的便血急性期, 36.8%专家认为是直肠及乙状结肠内有梗阻且梗阻未解除者, 26.3%的专家认为是肠内有异物未取出者, 100.0%的专家认为是有极为严重心肺功能障碍且不能耐受检查者, 68.4%的专家认为是处于妊娠期者。研究[9-10]报道电子乙状结肠镜检查的禁忌证有: ① 先天性或后天性的肛门、直肠、乙状结肠狭窄; ② 腹腔或肠道急性炎症性病变; ③ 缺血性肠病; ④ 肠闭塞、重度肠粘连; ⑤ 腹盆腔手术后早期，有腹膜炎，并怀疑有肠穿孔、肠瘘; ⑥ 大量腹水; ⑦ 腹部大动脉瘤; ⑧ 肛门手术恢复期、肛裂、肛周脓肿等; ⑨ 极度衰弱、全身状况不良; ⑩ 极为严重心、肺、肾功能障碍且不能耐受检查者，精神病患者或拒绝配合者，妊娠期女性。

以上情况只是对于一般医生的要求，临床医生经过15例左右的锻炼后，对操作的熟练程度会有很大提高，一般单次检查时间会在3～5 min, 这样对患者耐受性的要求就会降低，当检查中可以明确观察到肠道时，上述顾虑也就变得不重要了。

问题3: 检查前，肠道准备如何选择灌肠液？

推荐: 根据检查者的年龄、性别、既往病史、身体状况等决定。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 52.6%的专家认为应选择肥皂水, 52.6%的专家认为应选择温盐水, 68.4%的专家认为应选择甘油灌肠剂, 15.8%的专家认为应选择开塞露, 31.6%的专家认为应选择磷酸钠盐灌肠液。研究[11-12]表明，肠道准备质量与检查结果准确度密切相关，安全有效的肠道准备至关重要，但临床上关于肠道准备尚无统一标准。肠道准备复杂是影响肠镜检查依从性的危险因素[13], 甘油灌肠剂对肠黏膜刺激小，可软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动，促进排便，不引起肠黏膜充血水肿，痛苦小且效果良好; 肥皂水和温盐水灌肠比较繁琐，耗费时间长、费用高，患者痛苦较大，渗漏后容易导致不适[14]; 磷酸钠盐灌肠液易在肠道中分解，形成高渗环境，使水分进入肠腔，软化大便，能刺激肠黏膜层而促进肠蠕动，刺激排便反应，达到清洁肠腔的效果; 灌肠溶液及灌肠器为一体化设计，是可直接挤压的灌肠液，较温盐水及肥皂水灌肠更为方便，效果好，灌肠时间短，可避免受检者长时间暴露[15-17]。总而言之，甘油灌肠剂准备简单，价格便宜，一次灌肠即可达到良好的效果，但需要灌肠后排便2～3次，以便及时排净肠液。

问题4: 肠道准备时应该排便几次？

推荐: 不以排便次数作为评价标准，肠道粪便排净即可。

证据等级弱，推荐等级弱。

评论: 31.6%的专家认为1次, 42.1%的专家认为2次, 26.3%的专家认为3次。目前临床上尚无研究观察一般需要排便几次才能达到肠腔空虚的效果，从临床观察上看，当予以甘油灌肠剂灌肠1次，患者排便2～3次后，肠镜检查绝大部分可顺利进行。所以，应当根据具体情况决定，排便至排空干净为准，而不应以次数来评价。若还有残存粪便，需重复灌肠，但次数不宜过多，短时间内过于频繁如厕易引起肠道黏膜充血水肿，会增大检查操作时肠壁出血概率。甘油灌肠剂最多灌肠2次即可。

问题5: 电子乙状结肠镜检查的体位选择？

推荐: 左侧卧位或胸膝位均可，根据受检者的实际情况选择不同体位。

证据等级一般，推荐等级较强。

评论: 78.9%的专家认为宜选择左侧卧位，这是患者舒适自然的体位，肌肉处于松弛状态，有利于操作，左侧卧位符合解剖体位，测量病变位置更精确。68.4%的专家认为宜选择胸膝位，胸膝位可以使直肠、乙状结肠的肠腔处于半开放或开放状态，使检查操作相对容易。研究[18]报道一般采用胸膝位，尽可能臀部抬高而胸部降低，对个别老年体弱者可采用左侧卧位。侧卧位时务必让臀部达到床沿外侧，避免操作时操作的右手与检查床接触而阻碍进镜。

问题6: 电子乙状结肠镜检查时，镜管进入深度的选择

推荐: 在保证安全的情况下根据检查需要决定。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 15.8%的专家认为10 cm, 68.4%的专家认为15 cm, 因为进镜过深会加重患者不适感，增高发生风险的概率，丧失了乙状结肠镜的优势; 57.9%的专家认为20 cm及更深，若为软镜可进镜更深，这样才能观察到乙状结肠。需要根据检查的目的确定进镜深度，如果是为了普查，在操作顺利的情况下，进镜深度最好能到达乙状结肠镜长度允许的最大范围内，以查看更多乙状结肠病变情况，并要明确记录实际进镜深度及观察所见，特别是发现病变的方位角，以避免未观察到肠腔遗留病灶而导致的医疗纠纷。若以治疗为目的的乙状结肠镜检查，能清晰显露病变部位或者病灶即可，尽量减轻患者不适感。经过训练后，绝大多数临床医生都能掌握乙状结肠镜进镜20 cm, 如果进镜确实有困难时，进镜15 cm停止也可以接受，进镜10 cm停止的医生应加强培训。

问题7: 电子乙状结肠镜检查的充气原则

推荐: 间断充气，达到视野清晰为原则。

证据等级一般, 94.7%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 持续过度充气会引起患者腹胀等不适症状，增加患者的痛苦，容易导致患者不能耐受，甚至导致检查无法进行[19]; 同时，过多的气体会使肠管变长，增大进境难度，并有可能使肠管成角、肠壁变薄而增大肠道穿孔的风险[20]。因此，应尽量减少充气量，间断、少量充气，以能达到视野清晰为原则[21]。

问题8: 电子乙状结肠镜检查是否应该行病理活检？

推荐: 若发现可疑病灶，在确保安全的情况下应该进行病理活检。

证据等级强, 94.7%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 发现可疑病灶时需要明确病变性质，以决定下一步治疗方案，而活检后的病理诊断是确诊的“金标准”。因此，在保证安全的前提下，可疑病变皆可考虑行病理检查。如果受检者身体状况无法耐受较长时间的检查，或者存在凝血功能异常、未处理活检后出血等情况时，活检应慎重。活检时要注意避开血管，严禁撕拉[22]。对于肉眼观察病变性质明确者，在医生经验丰富的情况下不一定考虑必须取活检，因为活检深度、位置会直接影响其判断的准确性，对于临床经验丰富的医生来说，恶性肿瘤往往有明确的镜下表现，肉眼判断误差很低。这时要由操作医生临时决定，但是要保证留下足够的观察照片或者视频，便于其他医生重新观察。

问题9: 电子乙状结肠镜检查后是否需要特殊的饮食要求？

推荐: 受检者若无不适症状，不需要特殊饮食。

证据等级弱, 94.7%的专家推荐不需要，推荐等级较强。

评论: 目前尚无文献报道乙状结肠镜检查后饮食注意事项，大部分专家认为若电子乙状结肠镜检查未见异常，受检者无不适症状，不需要特殊饮食，正常饮食即可，如果行活检，可进流食。

问题10: 电子乙状结肠镜检查发现息肉应该多长时间复查？

推荐: 根据患者自身特点及息肉的性质等评估结果，制定个体化的随访策略。

证据等级强，推荐等级较强。

评论: 15.8%的专家认为1个月，近期行电子肠镜检查; 21.1%的专家认为3个月，根据息肉的病理情况决定复查频次，病理为高级别上皮内瘤变，建议3个月内，低级别瘤变为半年内; 36.8%的专家认为若息肉已切除，可半年后至1年内复查; 36.8%的专家认为1年; 31.6%的专家认为需要根据息肉的形态、组织类型、数量来判断肿瘤发生风险，决定是否采用其他检查手段或复查。

目前尚无关于电子乙状结肠镜息肉及切除术后随访指南，一般认为电子乙状结肠镜检查发现有息肉时，建议行电子肠镜检查，目的是检查其他结肠是否也存在病灶，并可切除或复查已发现的息肉。对于直肠和乙状结肠的增生息肉，可做随访处理，不切除。研究[23]证实结直肠微小息肉可能存在高级别上皮内瘤变，甚至浸润癌，因此随访十分重要。一项多中心研究[24]发现微小结直肠息肉在1年后复发率为2.1%。一项回顾性研究[25]对活检钳钳除患者随访59.7个月发现复发率为17.0%。

性别、年龄、息肉数量、大小、组织病理学类型等因素与息肉复发关系密切。研究[26-27]表明，男性结直肠息肉复发率高于女性，而且复发率随年龄增长而升高[28-29]。多发性息肉术后有较大复发风险，随着息肉数量增多有可能癌变[30-31]，病理类型与息肉复发具有一定相关性，尤其是腺瘤性息肉复发率高[32]。因此，欧美指南推荐，对结直肠腺瘤性息肉进行危险分层，高危患者结肠镜检查间隔时间为3年，低危患者为5～10年[33-34]。中国目前对腺瘤性息肉复查时间无指南可循，研究[35]建议腺瘤性息肉切除术后40个月进行随访。总之，需要根据患者自身特点及息肉的性质等评估结果，制定个体化的随访策略。

问题11: 电子乙状结肠镜的操作手法该如何选择？

推荐: 根据检查者习惯，单手双手操作均可。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 31.6%的专家认为单手操作，操作简单; 26.3%的专家认为双手操作比较稳妥，更适合于操作不娴熟者; 42.1%的专家认为不重要。采用双手持镜(一手扶持镜身，一手扶持操作杆)可保证镜管进入顺利，操作稳定性强。部分专家认为电子乙状结肠镜操作困难、进镜深度受限的主要原因是采用单手操作。因此，对于操作不熟练者，提倡双手操作。

问题12: 电子乙状结肠镜是否可以为有要求的女性同时进行宫颈检查？

推荐: 根据实际情况选择。

证据等级弱，推荐等级弱。

评论: 42.1%的专家认为可以，遵循“先阴道、后肛门直肠”的原则，对象多选择老年女性，检查者多建议为女性医生或者由女性医务人员陪伴的男性医生。36.8%的专家认为不宜提倡，肛肠科医生检查宫颈是超范围执业，宫颈病变为妇科疾病，肛肠科医生没有诊疗资质。36.8%的专家认为是方便患者的手段，但通常不建议主动要求患者实施检查。操作乙状结肠镜的医生是消化科或肛肠科医生时，宫颈检查情况只能在报告中描述或口头提示，一定不能诊断或收费，避免引发医疗纠纷。基层全科医生检查例外。

问题13: 电子乙状结肠镜在肛肠科的应用价值如何？

推荐: 电子乙状结肠镜在肛肠疾病诊疗中有很高的应用价值。

证据等级较强，推荐等级强。

评论: 100.0%的专家认为电子乙状结肠镜是肛肠疾病最直观的诊疗设备，硬管型电子乙状结肠镜检查采用一次性镜套，不需要进行感染疾病和肝功能检查。乙状结肠镜除了可以用于肠癌筛查，还可用于许多其他结直肠疾病的诊治，如炎症性疾病中的克罗恩病、溃疡性直肠炎等，还有一些血管性疾病，如直肠乙状结肠静脉曲张、血管瘤等[36]。研究[37-38]报道利用乙状结肠镜直视下给药治疗溃疡性直肠炎的效果良好，可以观察病变部位治疗前后的变化，给药部位局部药物浓度高，并能间断给药，具有用药次数少、操作方便等优点，还可以观察直肠外伤等情况。研究[39]报道采用乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌根治术中可辅助定位病灶、确定切除范围、观察吻合口情况等。

问题14: 电子乙状结肠镜是否可以作为结直肠癌的筛查手段？

推荐: 电子乙状结肠镜可以作为筛查手段。

证据等级强, 89.5%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 目前，结肠镜和乙状结肠镜均是推荐的筛查方式[40]。直肠和乙状结肠是大肠癌发病的主要部位，研究[41]显示，乙状结肠镜筛查可降低远端结肠癌病死率。荟萃分析[42-43]结果显示，结肠镜和乙状结肠镜对远端肿瘤患者的发病率或病死率无显著影响。乙状结肠镜检查虽不能观察到全结肠，但术前准备及操作简单，对操作环境要求低，性价比高，具有痛苦小、并发症少、检查费用低、不需要预约等优势，可以作为一种简便易行的初筛手段[44-45]。对于一般人群，可作为筛查手段; 对于高危人群，则进行纤维结肠镜检查。因此，可以根据检查手段的利弊、执行的难易程度以及患者的耐受性选择筛查方式。目前情况下，由于大多数患者无法耐受大肠镜带来的痛苦，所以多数选择不做检查。因此，选用简单方法对高危区进行筛查，可以有效预防大肠癌(因为大肠癌的高发区在直肠和乙状结肠下端)。结肠上部其他部位的病变完全可以依靠CT等影像学方法予以弥补。

问题15: 电子乙状结肠镜是否需要系统规范的培训？

推荐: 电子乙状结肠镜检查者需要经过系统的培训。

证据等级弱, 100.0%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 任何检查治疗技术都需要规范、系统的培训。电子乙状结肠镜操作要点、技术要求十分突出，所以使用前的培训就更为重要。研究[46]表明1/3涉及内镜操作并发症均与直接以患者为操作训练对象的临床培训体系有关。北京肛肠学会定期举办的电子直乙肠镜规范化操作培训班，后期随访发现经过系统培训的医生在临床实践中操作的规范性、熟练性、漏诊率、误诊率等明显优于未培训的医生。规范化操作培训[47]包括掌握乙状结肠镜检查的适应证、禁忌证、患者检查前沟通、检查前准备、检查中注意事项、并发症处理、检查报告书写、患者检查后指导等方面。

问题16: 电子乙状结肠镜操作的规范化培训周期

推荐: 只要能达到合格标准即可，培训周期不做硬性要求。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 57.9%的专家认为根据操作医生的熟练程度决定，操作熟练者1周即可; 21.1%的专家认为1个月; 21.1%的专家认为3个月，镜检操作相对简单，但诊断及治疗操作比较复杂。这种技术培训需要多长时间和病例数才能掌握，目前尚无此方面的研究报道，结肠镜操作培训机制及准入制度一般要求学习的病例数达到100～300例，插镜进至盲肠的比例在未选择性病例中要求达到90.0%以上，在常规筛查病例中达到95.0%以上。分析北京肛肠学会电子直乙肠镜规范化操作培训班提供的数据发现，一般经过理论和操作演示学习半天，模型操作练习半天，临床实践操作10～20例，医生即可开展工作，但熟练操作及诊断的准确性需经过约100例的临床操作才可逐渐掌握。

问题17: 检查过程中，终止电子乙状结肠镜检查的指征是什么？

推荐: 出现不良事件时需要终止操作。

证据等级一般，推荐等级较强。

评论: 57.9%的专家认为是肠腔出血, 94.7%的专家认为是肠穿孔, 100.0%的专家认为是疼痛难忍, 100.0%的专家认为是休克。肠镜检查的不良事件[48]分为轻微不良事件及严重不良事件，严重不良事件包括出血、穿孔、心血管并发症引起心脏骤停、休克等，必须终止操作。轻微不良事件如腹痛、重症炎性肠病导致肠壁质脆易出血等也需要根据情况终止操作。需要特别提出的是，只要操作者动作轻柔熟练，不会出现并发症。如果操作中患者难以承受，一定要改变操作方法并加强培训。

问题18: 适合中国国情的结直肠癌早期防治工作中的成功案例

评论: 北京肛肠学会自2014年开始先后承接了北京恩派福彩公益基金2014年度、2015年度、2016年度社区大肠癌早期防治公益项目，2015年度北京总工会职工大肠癌早期防治公益项目，2016年度中央财政老少边穷地区老年大肠癌早期防治示范项目，每年的全国大肠癌早期防治示范项目。随着筛查领域和范围的不断拓展，其社会影响力逐渐提升，品牌效应逐渐形成，逐步形成了始于中国国情的大肠癌筛查模式: 基于基层医院、由大医院支撑、特色专家参与指导、调动各方积极性、国民综合素质共同提高的防治创新策略，同时提高各级医疗机构，尤其是基层、社区医院的水平，创造一个适合中国国情的、可推广、可复制的大肠癌早期防治模式。北京肛肠学会于2018年提出了“一体一路”的发展战略思想，即以“无痛病房建设”为中心的创新发展共同体，以“肠癌预防和根治”为核心的健康之路。大肠癌早期防治项目逐渐成为群众信赖、社会认可、政府满意的民心工程、品牌项目。

《电子乙状结肠镜临床应用专家共识(2020版)》于2020年完成并发布，本共识经过临床大数据的验证，我们会对其内容进行讨论、修订和更新，期望更多的专家参与共识的制定。

《电子乙状结肠镜临床应用专家共识(2020版)》牵头单位: 北京肛肠学会专家共识审定委员会，北京众新胃肠肛门病研究所。