1 例尿毒症并发药物性脑病行CRRT 联合血液灌流治疗患者的护理

何晓倩，罗静，秦学祥，郑晨，赵月娥，刘瑞娟，李萍，李红，熊建萍，张松美

（云南博亚医院，云南 昆明 650100）

0 引言

尿毒症脑病为尿毒症患者较为常见的一种并发症，属于神经系统疾病的一种，患者多伴易疲乏、易怒、注意力不集中、反应迟钝、妄想等精神症状、意识障碍、癫痫、抽搐等症状[1]。慢性肾功能衰竭患者药物排泄速率减慢、血浆半衰期延长，加上抗生素与血浆蛋白结合、分布及代谢转化过程的改变对其代谢产生的影响，是造成药物在中枢神经系统内累积，发生脑病的主要原因。我院于 2019 年 1 月6 日收治了1 例尿毒症脑病实施CRRT 联合血液灌流，取得良好效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。患者男，55 岁，慢性肾脏病5 期，维持性血液透析，因“精神异常1 天”于 2019 年1 月6 日收治我院肾内科。患者入院前因“上呼吸道感染”自服头孢类抗生素一周。于2019 年1 月5 日突发胡言乱语、对答不切题、精神亢奋，间断出现幻听及幻视，被害妄想，拒绝医护人员进行治疗。于2019 年1 月8 日行CRRT 联合血液灌流治疗。

1.2 CRRT 联合血液灌流治疗及转归。CRRT 治疗方式采用的是连续性静 － 静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式使用前稀释，采用瑞士InfomedHF440 CRRT 机、InfomedHF440 配套管路，治疗配方:0.9% 生理盐水 2200 mL、5%葡萄糖100 mL、灭菌注射用水500 mL、2 5%硫酸镁2 mL、10%氯化钾 5 mL、碳酸氢钠125 mL 配制。B液配方：0.9%生理盐水 250 mL+氯化钙60 mL 进行治疗，治疗血流速200 mLmin，置换液及透析液速度各2000 mL/h。选用低分子肝素钙2000IU 进行首剂抗凝。

灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA330 一次性使用树脂血液灌流器，CRRT 治疗2h 后进行静脉 - 灌流器 - 透析器 - 静脉方式进行治疗，灌流器与透析器串联后追加肝素钠20 mg。灌流2 小时结束后取下达到饱和的灌流器后继续CRRT 治疗。CRRT 治疗中进行冲管检查管路的凝血情况并根据管路凝血及凝血监测结果进行抗凝剂量的调整。治疗过程中无过敏反应、失衡及出血表现；无灌流器、透析器及管路凝血。首次CRRT 联合血液灌流治疗顺利完成。透析前患者比较烦躁胡言乱语，使用镇静剂后进行治疗，治疗结束后患者精神神经症状较之前好转，进行第二次CRRT联合HA330 灌流治疗后神志恢复，对答切题。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 透析动静脉内瘘评估：患者的透析通路为动静脉内瘘，治疗前首先对瘘管进行评估。望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱.听诊:确定内瘘的通畅情况，如发现内瘘闭塞需立即汇报医生，确保有透析通路才能进行CRRT 管路预冲。管路预冲完成后可进行动静脉内瘘的穿刺。

2.1.2 各项指标及生命征的评估：采静脉血监测血清钾及血肌酐、血尿素氮、肌红蛋白等肾功能生化指标，以及血气酸碱度、凝血功能等情况。询问患者家属其近期有无出血等情况。上机前需监测生命征。

2.1.3 严格执行“三查八对”及无菌制度：配制预充液、置换液、抗凝剂及预冲灌流器时必须严格执行查对制度及无菌技术制度。避免因细菌侵入引起血源性感染。

2.1.4 预冲充分：CRRT 管路及透析器的预冲：采用 100 mg/1 000 mL 的肝素稀释液按照机器预冲操作程序对管路和滤器进行自动灌注和冲洗。灌流器的预冲：向HA330 灌流器内注射2 支100 mg 肝素，轻轻旋转摇匀，使管理器肝素化。将灌流器静置一小时后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理盐水2 000 mL+肝素12 500 U 预冲，预冲过程中不断用手轻拍搓动灌流器，排尽灌流器内气泡。稀肝素盐水预冲完后用0.9%生理盐水500 mL 将灌流器内的稀肝素盐水冲出后可将灌流器与透析器前串联。

2.2 治疗中的护理

2.2.1 动静脉内瘘的护理：因CRRT 为持续性床旁治疗，治疗过程中观察穿刺部位有无肿胀、渗血。触摸内瘘吻合口的震颤及搏动情况。此患者有躁狂的表现需对内瘘侧肢体使用束缚带帮助固定，避免因烦躁而使穿刺针移位引起脱针或刺破血管而引起血肿。如因时间过长而引起动静脉内瘘过度肿胀可选择为其建立临时深静脉导管。

2.2.2 密切观察患者病情变化：严密监测患者的神志，神志往往是反映患者病情恶化或是好转的征象，密切监测患者的生命体征、血氧饱和度以及各项生化指标等。持续心电监护，每30 分钟监测生命体征一次。上机2h 后抽血气分析检测血钾浓度、水电解质及酸碱平衡情况，根据检测结果及时上报医生并遵医嘱调整置换液配方。准确计算置换液入量和置换出量，防止容量过多出现肺水肿、心衰或超滤过多引起低血压，根据血压情况设定置换液量和超滤量，及时调整血流速度和超滤液量速度[2]。

2.2.3 密切观察机器运转情况。每小时观察并记录动脉压（AP）、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值。如机器各项压力监测值出现报警，应按机器报警提示进行检查及处理，如处理后机器报警仍频繁出现，请立即联系工程师。更换置换液袋及透析液袋时请正规操作，停止交换后再进行更换。如发现置换液或透析液长时间不需更换，需进行机器“校称”。

2.2.4 保持体外循环畅通。对烦躁不安需用床栏加以保护，以防坠床。管路加以固定，躁动不安时给予约束，必要时给予镇静剂。防止患者自行将穿刺针拔除或拉扯管路。管路各个接头需连接紧密，防止滑脱出血或空气进入体内引起空气栓塞。

2.2.5 抗凝的护理：充分和安全的抗凝是保证 HP 质量的关键，HP 比做其他治疗需要更多的肝素，根据凝血机制的不同，使用肝素实现个体化，该患者血常规凝血酶原时间都在正常范围，CRRT 上机时给予低分子肝素钙2000IU，进行灌流治疗追加肝素钠20 mg。密切观察管路内血液颜色变化，每2h 冲管后观察动、静脉壶壁，滤网有无疑血块，排除管路打折、受压的情况后发现动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加；若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞；若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环管路广泛凝血，应立即回血。低血流量 HP 增加灌流器凝血的危险，患者治疗过程中如生命体征平稳，灌流治疗的血流量应予 200 mLmin，流量通畅。同时也要观察患者鼻腔，牙龈有无出血，皮肤有无瘀点，瘀斑，内瘘穿刺点有无渗血等情况。

2.2.6 灌流器过敏的护理：密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状，如发生上述症状可能是由于灌流器生物相容性差发生过敏反应，遵医嘱可给予吸氧及静脉注射地塞米松后症状缓解。如对症处理后症状未缓解仍加重需结束血液灌流治疗。

2.3 治疗结束时的护理。治疗结束后交待患者内瘘止血带压迫时间不能过长，压迫时间过长容易引起内瘘闭塞，松止血带后观察穿刺点有无渗血，如有渗血立即定点按压并。嘱患者及家属穿刺点24h 内不要清洗，不要进行热敷。睡觉时不能压迫到内瘘侧肢体。养成每日三次自我检查内瘘通畅的习惯，如发现震颤或杂音减弱、消失，发现鼻腔、牙龈出血，皮肤有无瘀点、瘀斑，应立即通知医生。

3 讨论

尿毒症脑病的致病物质既有小分子物质又有中大分子物质。联合血液灌流能更好地清除小分子毒素，纠正水电解质及酸碱平衡的同时血液灌流用的树脂灌流器的强大吸附能力和良好的生物相容性能吸附中大分子物质和清除与蛋白结合高的抗菌药物[3]。在治疗过程中做好充分预冲，严密观察患者生命体征及凝血情况，避免了低血压，灌流器不良反应发生，取得良好转归。