1 例上感突发糖尿病酮症酸中毒患儿的精心护理

李丽，区夏连，张箐华，黄荟莹，黄丽君

（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院 内分泌科，广西 南宁 530021）

0 引言

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是1 型糖尿病（type 1diabetes mellitus，T1DM）的急性致命并发症[1]，1 型糖尿病多见于儿童，病情发展快，易造成患儿多器官功能衰竭，严重威胁患儿的生命。首发感染，对于患儿而言，易误诊漏诊，若不及时治疗，病情将难以控制，增加死亡风险，提高护理难度。而上呼吸道感染也是DKA常见诱因，因此，严密观察病情，加强生活精心护理，做好出院及随访工作显得尤为重要。我科于2018 年7 月6 日收治1 例上呼吸道感染突发糖尿病酮症酸中毒患儿，经积极救治，精心护理，感染痊愈，血糖控制稳定，患儿情绪稳定，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料。患儿，女，1 岁10 月，2018 年7 月6 日，以“多饮、多尿、多食5 天，发热、乏力1 天”为家属代诉入院。查体：患儿神志清楚，精神差，烦躁，咽部充血；呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；脱水明显，口唇干燥，皮肤弹性较差。体温37.9℃，心率120 次/ 分，呼吸42 次/分、体重10 kg。入院急查动脉血血气分析：PH7.15、PO2100 mmHg、PCO214 mmHg、BE-21 mmoL/L、HCO3-4.9 mmoL/L、SaO295%；随机血糖27.9 mmoL/L；血常规：9.06×109/L，嗜中性粒细胞百分比50.9%，淋巴细胞百分比44.4%，血酮体阳性；C 肽：0.12 ngmL、胰岛素0.85 uIUmL、ICA:5.23%、GADA:0.98 UmL；尿常规：酮体+3，尿糖定性+4。患儿表现烦躁，精神差，食欲欠佳等。入科初步诊断：1、糖尿病酮症酸中毒2、1 型糖尿病3、上呼吸道感染；

1.2 院内护理

1.2.1 严密观察病情：生命体征监测：给予床边心电监护，监测体温、脉搏、呼吸。体温波动最高38.2℃，予冰敷、降温贴等物理降温，遵医嘱抗感染处理。密切注意神志变化、瞳孔、观察呼吸的形态、气味、患儿主诉等。注意尿量变化，口服及静脉补液量，准确记录24 小时出入量。按需监测血糖、尿酮体、电解质、血气分析等。家属陪护，床两侧予上床栏，防范跌倒。使用胰岛素期间，重点观察有无低血糖反应等。

1.2.2 血糖监测护理：患儿年龄小，语言无法清楚表达及传递重要信息，使用胰岛素期间注意严密监测血糖，以免发生低血糖。使用小剂量胰岛素期间，其每小时血糖值平均可下降3-4 mmol/L，每小时1 次监测手指末梢血糖，滴胰岛素4小时后再每30 分钟1 次监测手指末梢血糖以便及时调整胰岛素用量。补液5.5 h 后，血糖降至11.2 mmol/L，24 h 后脱水症状消失，48h 后酮体转为阴性，但血糖波动仍较大，患儿进食后血糖值平均可增加5-6 mmol/L，为减少误差，使用同一血糖仪开启强化血糖监测模式，包括三餐前+三餐后2 h+睡前+夜间（02:00、04:00、06:00）。患儿住院期间发生2 次低血糖，第6 天调整晚餐前胰岛素+0.5U 时发生1 次低血糖，为睡前2.9 mmol/L 之间，表现烦躁不安、饿感强烈、冒冷汗，立即予进食2 颗大白兔糖，15 分钟后复测血糖升至3.7 mmol/L，患儿无特殊主诉，再予50%葡萄糖40 mL 口服后血糖升至7.9 mmol/L，长期医嘱晚餐前胰岛素2U 不变。第8 天晨起空腹血糖3.8 mmol/L，无特殊主诉，原治疗方案不变，调整血糖控制目标为空腹＜10 mmol/L，餐后＜11.1 mmol/L，增加睡前1 餐，选择配方奶粉5 勺（约43 g）配温开水（约150-180 mL）或全麦苏打饼干（30 g，约4 块）。嘱家属注意倾听患儿主诉或观察患儿表现，如有不适随时报告处理，不能按时进餐时监测餐前血糖及时调整胰岛素用量或进餐量，后未再发生低血糖现象。血糖监测助于调整治疗方案，利于调整患儿生活方式，可及时发现低血糖现象发生[3]。

1.3 胰岛素使用护理。儿童胰岛素用量严格遵照体重计算，过多或过少均严重影响患儿治疗及病情进展。因4 岁以下患儿对胰岛素敏感，胰岛素用量应为0.05 U/（kg·h）。每1-2小时测血糖1 次，待血糖降至13.9 mmol/L 时，改用5%葡萄糖加少量胰岛素（3-4 g 糖：1U 胰岛素）静脉滴注，直至血糖浓度下降至11.2 mmol/L，酸中毒基本纠正，改为甘舒霖R 注射液皮下注射0.5-2.5 U，4-5 次/日，甘舒霖N 笔芯2U，1/睡前。使用甘舒霖R 注射液时，为确保胰岛素剂量精准抽取，我们使用普通胰岛素注射液配置的专用胰岛素注射器抽取，以免影响治疗效果，注射前检查注射部位有无脂肪增生或脂肪萎缩，避免因此影响胰岛素吸收，同时做好餐前食物准备，注射后30 分钟，严格按要求准时进餐，以免发生低血糖。

1.4 饮食护理。为满足其生长发育和日常活动的需求，请营养师、主治医师、糖尿病专科护士及患儿家属共同制定合理饮食计划[2]。每天患儿所需热量=[1000+年龄×100kcal]。其中碳水化合物50%-55%，蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%。按3 餐正餐+2-3 餐加餐，早餐占25%，中、晚餐占30%，加餐5%比例合理分配热量进食。营养部配餐主食摄入以多糖类淀粉为主，粗细搭配，蛋白质供给充足，食物品种多样化，含纤维素及微量元素多的蔬菜以白菜、菠菜、菜花、紫菜、西红柿、菌类等为主，住院期间养成了合理健康的饮食习惯，未偏食、过食，出院时体重比入院时增加1.25 kg，满足生长发育需求。

2.5 心理疏导。患儿年龄小，突发急病，且伴随终生，影响生长发育及成长，日常生活存在诸多不便，故给患儿家长带来沉重的精神压力及经济负担，每天几次胰岛素注射及血糖监测，恐惧、焦虑使家长对治疗信心不足，情绪低落。为避免家属负面情绪影响孩子心理，尽快调整家属的情绪状态，使家属乐观面对治疗，并给予患儿正面的鼓励和关爱，陪伴患儿共同克服各种困境，因此，我们给予其充分的心理疏导和健康教育，积极主动与患儿家属沟通，家属通过与医护人员密切交流，能积极面对并主动参与讲座学习。

2 出院及随访

2.1 出院指导。患儿家属在护士指导下掌握普通胰岛素注射器和胰岛素笔注射、血糖监测等的操作。预防酮症酸中毒，重点做好生活中5 点：①预防感冒及各种感染；②充分掌握胰岛素储存及使用方法，按时按量注射胰岛素，切忌随意停药；③进食规律、少吃零食；④规范快速血糖监测，定期校正血糖仪；⑤合理运动，不可不动。定期复查，根据体重及活动量需要及时调整胰岛素治疗方案，更利于其生长发育。外出时注意随身携带糖块及卡片，写上姓名、住址、病名、膳食治疗量、胰岛素注射量、医院名称及负责医师，以便在低血糖时可立即救治，若出现反复低血糖或严重低血糖应及时就近就医。

2.2 跟踪随访。糖尿病需终生用药、行为干预与饮食管理，给患儿及家长带来很大的精神负担，容易懈怠，跟踪随访起到良好的督导作用。指定责任护士进行为期1 年随访。除常规健康教育外，延续2 个方面：①做好血糖监测 ②学龄前注意事项指导。患儿入园作为人生的第一个启蒙教育阶段，父母、老师与患儿朝夕相处，对其养成健康的饮食及运动习惯、加强血糖管理、树立自信等起到潜移默化的作用。加强患儿父母及老师与医院沟通交流，学习糖尿病相关知识及健康教育，为患儿健康发展提供良好学习环境，辅助患儿饮食、运动及胰岛素等正规治疗，提高其识别及应急处理低血糖或酮症酸中毒的能力，减少患儿不必要的住院次数。随访至1 年，患儿已基本养成良好的血糖监测及饮食习惯，血糖波动于6-12mmol/L，无再发严重高血糖及低血糖。