1 例腰硬联合麻醉下输尿管镜钬激光碎石手术出现颅内积气处理成功

况业超，丁丹

（湖北省安陆市第二人民医院，湖北 孝感 432600）

0 引言

腰硬联合麻醉具有起效快、麻醉效果满意等优点，近年来在临床中应用越来越广泛，尤其是在泌尿外科手术中应用最多[1-3]。该麻醉方式存在一定风险，但相关报道较少，目前仍没有研究者提出能够引发的风险类型及原因[4-5]。我院近期出现了1 例在腰硬联合麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术并发颅内积气导致患者昏迷，经抢救成功的病例。现将该病例报道如下。

1 病例资料

患者：方某某，性别：女，年龄63 岁，因“反复发热伴右侧腰部胀痛1 月”入院。既往无高血压、心脏病、糖尿病等病史，无脑血管意外病史，无脑外伤、癫痫病史。患者因右肾巨大结石，于2019 年6 月7 日在我院行腰硬联合麻醉下经皮肾镜气压弹道联合钬激光碎石术，手术顺利；病情稳定后，于7 月7 日第二次在我院行腰硬联合麻醉下拔除输尿管支架术，手术顺利，于术后4 天出院。患者出院1 周后出现发热症状，体温波动于38℃左右，右侧腰部胀痛不适，自行在当地诊所行输液治疗，无明显好转，于2019 年8 月18 日来我院复诊。经泌尿系三维CT 检查发现：右肾积水，右肾结石，右侧输尿管多发性结石；血常规示：白细胞19.4×109/L .中性93.2%；尿常规示白细胞3+。考虑肾积脓，遂急诊在局麻下行右肾造瘘术，并于术后行抗感染处理。患者恢复良好，复查血常规、尿常规，各项指标降至正常，精神状态良好，饮食、体力恢复正常。

2 病情变化

患者于2019 年8 月27 日再次行腰硬联合麻醉下输尿管镜钬激光碎石术，手术顺利碎至输尿管上段的一颗结石，结石粉碎成功，手术历时约1 小时，患者突然出现意识丧失，呼之不应，大便失禁。查体：呈深昏迷状，双侧瞳孔直径约6 mm，对光反射消失，压眶反射消失，心电监护显示心率波动于90-100 次/分，脉搏氧降至90%，血压87/48 mmHg。

3 处理及转归

立即停止手术，退镜，留置斑马导丝，改为平卧，面罩正压吸氧等处理，行地塞米松10 mg 静推，麻黄碱静推升压。因不排除脑血管意外，予以患者甘露醇150 mL 静滴；约2分钟监测患者呼吸，脉搏、血压恢复至正常范围，但患者仍丧失意识。观察约25 分钟后患者意识恢复，诉头部胀痛不适，伴恶心呕吐，立即留置输尿管支架及导尿管。急诊行头颅CT检查发现：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，颅内积气；泌尿系三维CT 示：可见双J 管，输尿管内未见明显结石残留。回病房后请神经内科主任会诊，给予抗感染、降低颅内压、抑酸、补液、补电解质等处理。患者头部胀痛，呕吐等症状逐步改善。术后第一天复查血象白细胞29.6×109，中性91.7%。术后第一天患者出现发热，体温37.5℃，腹泻一次，考虑颅内感染，继续加强控制感染，对症处理后缓解。术后第二天查房，患者诉头部胀痛明细好转，体温37℃，神清，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺腹（-），四肢肌力及感觉正常。术后第七天复查CT 显示颅内积气吸收，血常规显示白细胞10.3×109，患者无发热，无头痛头昏，无恶心呕吐等症状，精神可，体力恢复正常。第10 天康复出院。

4 讨论与总结

4.1 颅内积气的原因：①患者在多次手术中行腰硬联合麻醉，腰穿、试压、置管，头高脚底位，导致颅内积气，故腰硬联合麻醉是导致颅内积气主要原因。②在置管过程中，穿刺针拔除内芯后，椎管与外界相通，咳嗽或腹压改变导致气体进入，形成颅内积气。

4.2 积气后由于颅内压的改变，患者出现神经症状，应对患者行降低颅内压，维持其生命体征稳定。

4.3 颅内积气可以导致颅内感染，治疗上应采取防止颅内感染、预防应激性溃疡、防止电解质紊乱等措施。

总之，腰硬联合麻醉可以导致颅内积气，虽然少见，但仍然不可掉以轻心。出现神经症状不是偶然，针对手术过程中出现神经症状的情况，应多考虑颅内有改变，并立即停止手术，积极处理，维持患者生命体征稳定，降低颅内压，控制感染，预防应激性溃疡等。若同时涉及多科室问题，应积极会诊，力争尽早发现病因，尽早进行处理。