先天性心脏病合并感染性心内膜炎的外科治疗

刘兴华，苏嘉卉

（吉林市中心医院，吉林 吉林）

0 引言

先天性心脏病（CHD）是临床较为常见的一种疾病，若患者发生CHD合并感染性心内膜炎（IE），采用单纯内科药物为患者开展治疗往往很难对患者的病情进行控制，且患者即使治愈，也极易出现复发的情况，预后效果较差[1]。CHD合并IE具有较高的病死率，由于CHD 患者本身容易反复出现肺炎或上呼吸道感染的情况，加上如今临床上抗生素的滥用、有创性检查的普遍应用，导致目前CHD合并IE的发病率不断上增，若处理方式不当、处理时间不及时，则可能导致患者出现严重并发症[2]。本研究就收治的CHD合并IE的外科治疗进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安贞医院于2010年1月至2019年3月收治的CHD合并IE患者100例进行分析，根据患者的具体情况为患者选择对应的手术治疗方式，其中，女性49例，男性51例，年龄为6～57岁，平均（39.28±6.42）岁。根据辅助诊断结合患者的症状表现确诊。患者纳入标准为：①无精神病，能进行良好沟通交流者；②符合CHD合并IE诊断标准；③签署知情同意书。排除标准为：①处于哺乳期等特殊时期者；②肝、肾等脏器功能严重衰竭者；③存在相关手术禁忌症者。

1.2 方法

在收治患者入院后，均完成相关检查，为患者采取对应的手术方式开展治疗。所有患者均于全麻重度低温体循环下，开展畸形矫正以及赘生物清除治疗。将冷晶体心肌保护液采用经主动脉根部间断顺行灌注的方式进行灌注以保护心肌。手术过程中将患者的心内畸形进行有效矫正，将赘生物彻底清除。若在手术过程中发现患者存在瓣周组织以及瓣环组织明显损伤或有脓肿存在时，则将患者的脓肿及明显破坏组织彻底清除后，采用经过稀释的碘伏液进行反复涂擦，擦拭后采用生理盐水将其冲洗干净，采用4/0projene线将存在残留的缺损组织进行直接缝合，或者采用心包补片进行修补，人工瓣膜的固定均采用间断褥式缝合方式固定。本组收治的患者中，有54例患者行室间隔缺损修补术治疗，有12例患者行动脉导管直视缝合术，4例患者行法洛四联症根治术，3例患者行主动脉窦瘤修补术，3例行同期行二尖瓣成形术，15例行三尖瓣成形术，8例行肺动脉瓣成形术，主动脉瓣置换术6例，4例二尖瓣置换术，2例三尖瓣置换，1例行主动脉根部置换术，2例行二尖瓣主动脉瓣置换术。为患者选取对应的手术方式进行治疗后，给予患者敏感抗生素进行抗感染治疗，避免患者发生感染情况。

2 结果

经手术干预后，无一例患者发生死亡。所有患者在出院时均进行血常规检查、超声心电图检查等，患者均体温正常，检查指标正常，在超声心电图检查结果中显示，患者无PDA、VSD等残余分流，其机械瓣功能均良好。对患者进行随访1年发现，仅有1例患者在手术治疗后的1年内出现了IE复发的情况，该例患者为行二尖瓣置换术者，对该例患者进行随访，该例患者在复发后拒绝再次实施手术治疗。经过1年随访，本次研究收治的其余99例患者均治愈，且未出现IE复发情况发生，无远期死亡情况出现。

3 讨论

CHD患者由于其发生心内畸形，导致喷射性或涡流血流的出现，而引发血管内膜及心内膜的损伤[3]。当内膜处发生损伤时就容易导致细菌的着床及繁殖，这一因素是导致CHD合并IE发生的重要病理基础。在临床上，有数据发现CHD合并IE的发病率约为10.00%[4]。临床上，认为最易合并发生心内膜炎的疾病包括先天性心脏畸形、室间隔缺损、法洛四联症、主动脉瓣狭窄以及动脉导管未闭等，在继发心内膜炎中最常见的心内畸形为直径偏小的室间隔缺损[5]。CHD患者若在病情进展过程中，发生原因不明的贫血、动脉栓塞、脾肿大、反复发热以及心脏原有杂音等病理表现，应引起临床注意，患者可能合并IE发生。临床上诊断IE的重要依据为血培养阳性，超声心动图也是诊断IE的重要依据[6]。在超声心动图中，除了能明确患者的心内畸形情况外，还能显示出患者的瓣叶穿孔情况、赘生物的大小、位置、血液动力学情况以及乳头肌或腱索是否发生断裂，对于临床选择手术方案及手术时机具有十分重要的指导意义[7]。在临床诊断经血培养结果显示为阴性，症状表现不明显，但又高度怀疑患者为IE的患者，应当为患者进行超声心动图检查，以减少临床上误诊及漏诊情况的发生。临床治疗CHD合并IE患者时，部分患者采用抗生素治疗可有效促进体温恢复至正常水平，但无法将赘生物中的细菌有效杀灭，许多患者在采用抗感染治疗后，容易出现IE复发的现象，由IE所引发的瓣膜损害依然持续存在，随着病情进展，会造成患者的血流动力学异常，引发心功能衰竭的情况发生，还可能造成赘生物的脱落，导致体循环异常或肺栓塞的出现，对患者的危害较大[8]。随着临床对CHD研究的进一步加深，发现采用外科手术治疗具有较好的治疗效果，能有效促进CHD合并IE临床治疗有效率的提升，减少死亡率。因此，临床在治疗CHD合并IE患者中应当早期开展外科手术治疗，手术的时机掌握也会对手术治疗效果造成较大的影响，尽早开展手术治疗对于患者的恢复有着重要意义。而有临床研究发现，在CHD合并IE的急性期中，采用手术治疗会引发较多的并发症，会造成患者的临床病死率增加，因而过去在为该疾病患者开展手术治疗前，先会为患者进行抗生素治疗，待患者病情较稳定，赘生物出现机化反应后，再为患者开展手术治疗。但延期手术治疗又可能造成患者出现感染复发现象，可能造成患者出现较为严重的心力衰竭情况，甚至导致许多重要器官功能发生衰竭，因此，目前临床上关于CHD合并IE的手术时机的选择，强调个体化。若患者为采用抗生素治疗效果显著，经血培养检测结果为阴性，心功能较为稳定，瓣膜病变情况较轻的患者，可在为患者进行抗生素治疗，稳定IE病情后再为患者采用手术方式进行治疗。但若患者处于感染急性期、生成新的赘生物、赘生物大小超过10 mm、存在真菌感染等情况较为严重者，应当为患者采用急诊手术治疗，快速为患者进行心内畸形矫正、将受累瓣膜修复或置换，将感染灶清除，才能有效挽救患者的生命。同样，在为患者采取内科治疗过程中，若患者发生了病情恶化的现象，则应当立即为患者开展外科手术治疗。

本次研究结果显示，通过为患者采取对应的手术方式进行治疗，本组患者的死亡为0%。经过随访1年，仅有1例患者在手术治疗后的1年内出现了IE复发的情况，而本次研究收治的其余99例患者均治愈，在随访的1年内未出现IE复发情况，也无远期死亡情况出现。

综上所述，在CHD合并IE患者的临床治疗中，只要患者本身无相关手术禁忌症的存在，都尽量在为患者开展抗感染治疗的同时，为患者采用外科手术治疗。根据患者的情况选择合适的手术时机，能取得较好的临床治疗效果。