腹腔镜完全腹膜外疝修补术联合精索静脉高位结扎术治疗腹股沟疝合并精索静脉曲张
2020-12-27齐庆安王锦波孙晓晴晋俊平
刘 杰,齐庆安,王锦波,孙晓晴,晋俊平
腹股沟疝合并精索静脉曲张严重者会导致男性患者不育,这两种疾病均需通过手术治疗。随着腹腔镜微创技术的不断进步,其在腹股沟疝的治疗中具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等优势[1,2]。其中腹腔镜完全腹膜外疝修补术 (total extraperitoneal repair,TEP)不进入腹腔,保持了腹膜的完整性,降低了肠道损伤、粘连等并发症的发生概率。腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张具有创伤小、术后恢复快等优点,解除疾病对患者生精功能的抑制。二者都已是成熟的术式,且同期联合手术可避免多次手术对机体造成的损伤[3,4]。该研究探讨TEP联合精索静脉高位结扎手术治疗腹股沟疝合并精索静脉曲张的疗效,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2015年3月—2018年10月笔者所在医院收治的38例腹股沟疝合并精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准:所有患者符合2018版成人腹股沟疝诊疗指南[5]的诊断标准,且经彩超检查确诊为继发性精索静脉曲张;曲张血管内径2.3~4.0 mm,Valsalval实验呈阳性者;心肺功能稳定者。排除标准:原发性精索静脉曲张者;合并有严重感染或凝血功能异常者;有其他不能配合手术治疗疾病者等。所有患者均为男性,年龄20~43岁,平均(32.71±7.85)岁;腹股沟疝:单侧 30 例,双侧8例;斜疝35例,直疝3例;精索静脉曲张:左侧21例,右侧17例;静脉曲张程度:Ⅱ级29例,Ⅲ级9例。
1.2 材料与方法一次性套管穿刺器(广州迪克医疗器械有限公司),5 mm螺旋钉枪 (美国Conviden公司);光学显微镜(日本PEARL光学偏芯显微镜CM-127TV);显微手术器械(杭州市桐庐江南医光总厂);聚丙烯补片(美国艾瑞公司)。
手术方法:采用腰硬联合麻醉,以头低脚高位仰卧位开始手术,于脐下缘做一1~2 cm的横形切口,切开白线或腹直肌前鞘,牵拉开腹直肌两侧,进入腹膜前间隙,置入10 mm Trocar作为观察孔,建立气腹(10~12 mmHg),直视下分别于脐孔与耻骨连接点上1/3处、耻骨上缘置入5 mm Trocar,二者作为操作孔,探查腹腔内整体情况,识别腹股沟区重要解剖标志。先行精索静脉高位结扎术:于精索管与精索血管交汇处游离精索,分离曲张的精索静脉(2~5支),予以集束结扎精索静脉,分离精索血管时避免对输精管、睾丸动脉造成损伤。若曲张精索静脉与腹股沟疝在异侧,则用钉夹或缝合关闭腹膜。而后行TEP术:向内、向下分离腹膜瓣,进入耻骨膀胱间隙,使腹股沟韧带、耻骨梳韧带、精索、髂血管等完全暴露出来,钝锐结合分离,从内环口将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回,并完成子宫圆韧带或精索腹壁化,由于直疝疝囊后面没有精索结构,通常可直接回纳,无须横断。如出现斜疝疝囊较大者,可游离其近端与精索,结扎及横断疝囊,远端则进行旷置。选择10 cm×15 cm聚丙烯补片,将其平铺在精索结构和腹横筋膜的后方,并使其完全覆盖耻骨肌孔,将其固定于耻骨结节与腹股沟韧带等处,术后尽量排除气体,关闭腹膜,缝合切口,术毕。
1.3观察指标观察并记录所有患者手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间、术后疼痛情况。术后均进行为期平均6个月的随访,记录随访期间患者并发症的发生及复发情况。
2 结果
38例患者手术均获得成功,其中有2例患者术中进行了腹膜穿孔手术,且患者对侧下腹部穿刺排气后,未中转开腹,未改变入路方式。手术时间26~58 min,平均(41.53±6.47) min;术中出血量3.4~12.6 ml,平均(5.79±2.06)ml;术后首次下床活动时间 6.8~13.4 h,平均(9.76±1.03)h,术后不需常规镇痛,且术后2~5 d出院,平均出院时间 (3.79±1.41) d。
随访期间经复查后患者阴囊静脉团消失,且外观正常,经彩超检查无静脉曲张及睾丸萎缩;术后患者并发2例阴囊血肿,1例经局部穿刺抽液后痊愈,另外1例经局部2次穿刺抽液后痊愈;术后因排尿困难进行留置导管者2例,均于3 d后拔除导尿管,恢复自主排尿。随访期间发现术后无阴囊气肿、皮下气肿、切口感染等其他严重并发症。且随访期间所有患者均未出现复发情况。
3 讨论
精索静脉曲张是由于精索内蔓状静脉丛回流不畅或静脉瓣功能不全所致,患者可表现为局部静脉异常扩张、伸长及迂曲,阴囊内具有血管曲张性团块。精索静脉曲张使得曲张静脉产生瘀血,局部温度异常增高,二氧化碳蓄积于睾丸内,导致儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素释放增加,从而对睾丸生精能力造成负面影响,严重者可导致男性不育[6,7]。
较高精索静脉曲张比例患者同时合并腹股沟疝,可因腹股沟疝症状入院就诊,术前彩超检查时意外发现合并双侧精索静脉曲张[8]。手术目前是精索静脉曲张合并腹股沟疝的有效治疗方法,手术适应证为:无其他原因的顽固性阴囊胀痛;Ⅱ~Ⅲ度精索静脉曲张,精索静脉曲张伴有精液成分异常或不育;低龄精索静脉曲张者。经腹股沟入路及经腹膜后入路是精索静脉曲张常见开放手术方式,但对于双侧精索静脉曲张者而言,上述术式均需采用双侧切口方可顺利进行,双切口可造成较大的创伤,增加术中出血量,延长手术时间,对患者术后恢复造成不利影响[9,10]。 相关研究[11]指出,精索静脉曲张和腹股沟疝手术切口及手术入路相似,因此在行腹股沟疝修补术的同时行精索静脉高位结扎术更加适应临床需求,不仅可以避免了二次手术为患者带来的生理与经济负担,还可以节省医疗资源。该研究结果显示,38例患者均顺利结束手术,其中有2例患者术中进行了腹膜穿孔手术。平均手术时间(41.53±6.47) min,术中平均出血量(5.79±2.06) ml,术后首次下床活动时间平均(9.76±1.03)h,平均出院时间(3.79±1.41)d,提示TEP联合精索静脉高位结扎手术治疗腹股沟疝合并精索静脉曲张取得了较好的效果,可以减少手术创伤、缩短术后下床时间和住院时间。
TEP联合精索静脉高位结扎手术治疗腹股沟疝合并精索静脉曲张有以下优势[12,13]:避免了双侧腹股沟切口给患者带来的创伤;操作简便,暴露术野,术者无须更换术中位置;术中采用穿刺器时只需1名助手协助术者便可完成手术,节约手术资源;手术切口较小,且手术操作区域位于腹膜前间隙,术中采用可吸收缝合线并皮下连续缝合法进行缝合口,切口胶粘合皮肤,避免因缝合线对皮肤持续切割和压迫而引发的疼痛;术后患者疼痛感弱且恢复快,并发症发生率及疝复发率均比较低。该研究结果显示,随访期间经复查后患者阴囊静脉团消失,且外观正常,经彩超检查无静脉曲张及睾丸萎缩;术后并发2例阴囊血清肿,经对症处理后治愈;术后因排尿困难进行留置导管者2例,均于3 d后拔除导尿管,恢复自主排尿;术后无阴囊气肿、皮下气肿及切口感染等其他严重并发症发生,且未有患者疝复发。此外,该研究对术中应注意事项进行总结:(1)术中应尽可能挤净曲张静脉内瘀血,但切忌过分牵拉及挤压精索,以防精索内静脉空虚而增加辨识难度;(2)精索静脉高位结扎手术中结扎位置应靠近内环口,此处静脉血管较粗且分支较少,易于辨识,减少漏扎;(3)术中使用罂粟碱滴于精索以避免误扎精索动脉。
综上所述,TEP联合精索静脉高位结扎手术治疗腹股沟疝合并精索静脉曲张的临床效果显著,有效缓解患者精索曲张,术后并发症及疝复发的可能性小,因此值得在临床推广应用。