结节性筋膜炎手术治疗1 例

桑利侠，赵世伟

（北华大学附属医院，吉林 吉林 132011）

1 临床资料

患者女，65 岁，左手掌肿物3 年近1 个月出现红肿伴有压痛，患者健康情况一般，否认糖尿病，高血压等基础性疾病，否认肝炎、结核等传染病，否认家族遗传病，既往行膀胱内肿物切除术和肠内息肉烧灼术病史。全身查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，专科查体：左手掌中和远横纹第3、4、5 掌骨屈侧可见皮肤隆起，皮肤挛缩、色红，皮温不高，压之疼痛，主动屈伸手指时肿物处亦感疼痛，左手各指无麻木。实验室检查：血尿常规及肝、肾功能正常，X 线检查：骨质未见异常改变，彩超检查：左手掌骨关节周围慢性炎症改变。诊断：结节性筋膜炎，治疗外科切除。

2 诊疗经过

入院后完善术前检查后，各项指标回报不存在手术禁忌症，于臂丛麻醉下行肿物部分切除术，术中见肿物与周围组织界限不清，肿物无包膜，将肿物呈条形部分切除送检病理，肿物切面呈鱼肉样，肿物基底将指神经包裹，未分离肿物，闭合创口。病理回报：符合骨化性筋膜炎，建议做免疫组化协助诊断（注：本病为结节性筋膜炎特殊亚型）。吉大二院皮肤组织病理：结合免疫组化及上级医院会诊结果符合纤维瘤病伴骨化及粘液样变，瘤细胞生长活跃，局灶性核丝分裂易见，免疫组化结果：β-Catein（+），SMA（+），Desmin（-），Ki67（40%+），CD34（周边脉管+）。再次于全身麻醉下行手术治疗，距原创口周缘2.5 cm 处切开皮肤和皮下组织，以电刀止血创口，见肿物切面呈鱼肉状，肿物基底将指神经包裹，分离肿物，深达第4 掌骨头部，可见骨样增生，同时可见关节外露，将切除皮肤标记好后送检病理，冲洗伤口，修复第4 掌骨关节囊，切开腕管松解正中神经，以利多卡因：曲安奈德2:1 比例于指神经外膜浸润注射后，量取手掌皮肤缺损大小，于尺动脉为皮瓣蒂，切取皮瓣后覆盖皮肤缺损区，供区直接缝合，将皮瓣下置负压引流管和麻药管，闭合创口，以石膏托于休息位外固定。术后恢复良好。

3 讨论

结节性筋膜炎（nodular fasciitis）又称假肉瘤样筋膜炎，于1955 年由Korn-waler 等[1]首先命名，好发部位为四肢和躯干，以上肢前臂最多见。病变直径较小，大多数小于3 cm，多为单发。病程较短，大多在3 周以内，一般不超3 个月。约半数常由筋膜向外生长至皮下，也可长入骨骼肌，或在筋膜内形成一种梭形的结构或集中在真皮内生长[2]，此病不是真正意义上的肿瘤，术后不需要做其它治疗，也不是真正的炎性疾病，因此也不需要抗炎治疗，而是一种肌纤维母细胞反应性增生性瘤样病变，为自限性疾病，此病实性单发结节多见，偶有患者出现触痛，结节性筋膜炎常位于深筋膜多延展到皮下组织，病变直径大约为1-4 cm，男女发病率基本相等，平均发病年龄约40 岁。由于单发结节生长迅速，增生细胞丰富且核分裂象多见。病理分型常分为三型：①黏液型：表现为黏液样基质明显，炎性细胞少：②细胞型：纤维母细胞、炎性细胞及毛细血管较多，黏液样基质一般明显；③纤维瘤型：纤维母细胞较多，胶原明显，黏液样基质、炎性细胞及毛细血管少。黏液型和细胞型在T1WI 上呈稍高于肌肉信号，在T2WI 上呈稍高于脂肪信号，纤维型在任何序列上都低于周围肌肉信号。增强扫描表现不一[3]。结节性筋膜炎本质属于良性病变，此病治疗方法中手术切除是首选，虽然本病复发率低，但是仍有复发的可能，因此手术切除的术式和范围很重要，临床中手术方式以皮肤梭形切口为主，手术切缘距病变边缘1.0 cm 以上，切除深度也要达瘤结节下1.0-2.0 cm。如果病变范大于3 cm 时，应该根据情况扩大适当扩大切除范围，而且手术中最好送冰冻切片以确诊，尽可能完整切除病变。在过去的几十年中，尽管人们对这个疾病的认识不断增加，但是仍极易误诊为恶性软组织肉瘤，错误的诊断会导致患者经历不必要的过度根治性手术[4]，同时也会加重患者的心里负担。结节性筋膜炎肿块完整切除后不需要任何其它治疗，近年来文献报到极少数病例复发但是预后仍很好，术后如果出现复发，临床上一般从两方面考虑，一方面是否手术切除范围小有关，另一方面需要排除恶性肿瘤的可能，避免误诊[5]。